Некроз стенки желчного пузыря в его ложе как источник абсцесса печени

• Ивлев В.В.
• Горохов П.О.
• Родионов С.А.
• Кошелев Н.С.

Резюме

Формирование абсцесса печени на фоне некроза стенки желчного пузыря в его ложе нельзя назвать казуистикой. Однако, когда некроз при сохраняющемся контактном гнойном процессе переходит в стадию рубцевания и стенка пузыря восстанавливается, такой вариант следовало бы признать невозможным. Интраоперационная картина в представленном в статье клиническом случае абсолютно не соответствовала полученным результатам инструментальных исследований. Описаны не только трудности интраоперационного поиска, но и сложность выбора оперативной тактики.

Ключевые слова:холангиогенный и посттравматический абсцесс печени; некроз стенки желчного пузыря; дренирование абсцесса печени; деструктивный холецистит; пиогенный абсцесс печени

По данным Федеральной службы государственной статистики, за последние 5 лет наблюдается увеличение числа пациентов, у которых развились острый холецистит и холангит. Наиболее частым осложнением последнего является абсцесс печени, количество выявлений которого также пропорционально возрастает [1]. Такая же тенденция наблюдается и в мировой практике, что подтверждается проводимыми клиническими исследованиями [2-4]. Летальность достигает по-прежнему 20-30%, что, в частности, послужило основанием для начала проведения когортного исследования в Китае, которое стартовало в 2022 г. на базе Больницы Няньфан Южного медицинского университета, Китай (Nanfang Hospital of Southern Medical University, China). Причиной формирования абсцесса печени в большинстве случаев признается холангиогенный генез, но нельзя сбрасывать со счетов как посттравматический, так и паразитарный этиологический фактор [5]. В своем развитии абсцесс сопровождается, как правило, такими состояниями, как сепсис, и, изолированно, печеночно-почечной недостаточностью, что непосредственно и представляет угрозу для жизни пациента. Зачастую оперативное лечение пациентов, страдающих данной патологией, имеет определенные риски, связанные с наличием тесно соседствующих анатомических структур и органов, которые могут быть также вовлечены в воспалительный процесс; к сожалению, диагностика вовлеченности и распространения деструктивного процесса представляется возможной лишь интраоперационно.

В литературе описываются случаи формирования абсцесса печени на фоне некроза и перфорации стенки желчного пузыря в его печеночном ложе. Но нами не найдено ни одного упоминания о восстановлении целостности стенки пузыря в условиях контакта с гнойной полостью в печени. Интраоперационно это вызвало трудности при верификации проблемы и определении дальнейшей оперативной тактики.

Клиническое наблюдение

Больной, 47 лет, доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом направления "цирроз печени, механическая желтуха?". При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость, невыраженную желтушность кожных покровов, отсутствие аппетита и боль в области правого подреберья. Из анамнеза известно, что данные жалобы пациента беспокоят в течение 3 дней; ранее наблюдался по поводу верифицированного цирроза печени и хронического индуративного головчатого панкреатита. Также известно, что 20 лет назад перенес оперативное вмешательство по поводу острой тонкокишечной непроходимости, осложнившейся разлитым гнойным перитонитом. Затем спустя 7 лет у пациента развился абсцесс печени, был прооперирован доступом в правом подреберье по Кохеру.

На момент поступления по результатам данных лабораторных исследований у пациента наблюдались лейкоцитоз 18,43×10⁹/л с нейтрофилезом 88,2% (абс. 16,26×10⁹/л), признаки нарушения пассажа желчи, проявляющиеся невыраженным увеличением уровня прямого (до 11,2 мкмоль/л) и общего (до 21,9 мкмоль/л) билирубина, увеличение уровня С-реактивного белка до 368,8 мг/л; также отмечалось повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени со снижением протромбинового индекса. По данным сонографии (рис. 1) имелись признаки гепатомегалии, цирроза печени, желчнокаменной болезни с картиной острого калькулезного холецистита. Дополнительно выставлен диагноз: "паравезикальный абсцесс печени?".

На следующий день по данным компьютерной томографии (рис. 2) было выявлено следующее: переломы V, VI, VII ребер справа по подлопаточной линии в начальной стадии консолидации - костная мозоль в стадии формирования (факт травмы пациент отрицал). Признаки билиарной гипертензии в виде расширения внутрипеченочных протоков до 7 мм, холедохоэктазия до 16 мм. Увеличение размеров желчного пузыря до 110×70×57 мм с неоднородным содержимым за счет множественных конкрементов 12-14 мм в области дна и пузырного протока. Паравезикально кзади определяется объемное патологическое образование с четкими, ровными контурами размерами 61×59×66 мм, плотностными характеристиками до 70 единиц Хаунсфилда (HU) - "абсцесс?".

На основании жалоб, клинической картины и полученных результатов обследования выставлен диагноз: гангренозный холецистит, паравезикальный абсцесс. Выставлены показания к операции, от которой пациент категорически отказывался в течение последующих 2 сут из-за слабо выраженного положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

В итоге спустя 4 сут с момента поступления в стационар пациент дал согласие на проведение оперативного лечения. В ходе операции в брюшной полости обнаружен выраженный, по типу "панциря" спаечный процесс. Были частично разделены спайки в правом подпеченочном пространстве, мобилизован печеночный изгиб ободочной кишки. Желчный пузырь пальпаторно без конкрементов, запаян с вовлечением в конгломерат верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Другие патологические изменения визуально не определялись. Подозрительные на паравезикальные скопления гноя не выявлены. Было принято решение о выполнении пункции печени в области VI сегмента по диафрагмальной поверхности. В ходе пункции получен желтоватый гной. В последующем в месте пункции выполнен разрез, в результате чего получено до 100 мл гноя с конкрементами размером от 0,5 до 1 см. По результатам бактериологического исследования выявлена Klebsiella рneumoniae. Полость абсцесса занимала практически весь V и VI сегменты, вплоть до ворот печени, и имела нижнюю стенку, представленную желчным пузырем без явных дефектов в ней. Полость санирована, дренирована двумя дренажными трубками через контрапертуру справа. От холецистэктомии решено воздержаться для сохранения максимально возможного отграничения гнойной полости. Свободная брюшная полость промыта раствором хлоргексидина. Выполнено дренирование правого бокового канала, подпеченочного пространства и полости малого таза.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. По данным фистулографии на 11-е сутки после операции вне- и внутрипеченочные желчные протоки полностью проходимы, полость абсцесса уменьшается. Пациент был выписан из стационара на 32-е сутки.

Обсуждение

Представленный клинический случай не является типичным. До конца не ясен механизм возникновения внутрипеченочного абсцесса, поскольку есть данные как за холангиогенный, так и за травматический генез (пациент отрицал факт травмы, но не исключал ее получения во время алкогольного опьянения). Помимо этого, ситуацию осложняют столь выраженные спаечные изменения органов брюшной полости, что не представляется возможным диагностировать на дооперационном этапе. Еще одна трудность: лишь в ходе оперативного вмешательства удалось понять, что желчный пузырь по сути интактен, несмотря на то что он непосредственно являлся нижней стенкой абсцесса. Расширение внутрипеченочных желчных протоков было связано с абсцессом печени, занимавшим практически 2 сегмента, вплоть до ворот печени. В полости абсцесса присутствовали множественные конкременты, вероятнее всего, попавшие туда из желчного пузыря; правда, зоны непосредственного некроза стенки пузыря выявлено не было. Единственно спорным моментом в проведенном оперативном пособии является вопрос: надо или не надо было проводить холецистэктомию? Нашим решением было сохранение пузыря для соблюдения отграниченности гнойной полости.

Литература

1.     Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Аполлонов А.А., Алентьев С.А., Смородский А.В., Слободяник А.В. и др. Минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017. № 2 (66). С. 22-27. DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.835786

2.     Bläckberg A., Jönsson A., Svensson E., Sunnerhagen T., Kiasat A., Ljungquist O. A population-based study of unfavorable prognostic factors associated with pyogenic liver abscess // Open Forum Infect. Dis. 2023. Vol. 10, N 8. Article ID ofad352.  DOI: https://doi.org/10.1093/ofid/ofad352

3.     Cui J., Liu Y., Li J. The new changes of epidemiology, etiology, and clinical characteristics of pyogenic liver abscesses: a retrospective study in a hospital in Northern China // Infect. Drug Resist. 2023. Vol. 16. P. 4013-4023. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S416860  

4.     Losie J.A., Lam J.C., Gregson D.B., Parkins M.D. Epidemiology and risk factors for pyogenic liver abscess in the Calgary Health Zone revisited: a population-based study // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21. P. 939.

5.     Hairui W., Yue R., Zhihui C. et al. The increased recurrence rate of liver abscess caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2020. Vol. 39, N 7. P. 1315-1320. DOI: https://doi.org/10.1007/s10096-020-03848-1

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)