Хирургическое лечение сочетанной патологии сердца с использованием билатерального мини-торакотомного доступа

• Денисюк Д.О.
• Пайвин А.А.
• Пайвин О.А.
• Хван Н.Е.
• Сичинава Л.Б.
• Кравчук В.Н.
• Шомротов Н.Н.
• Рашидов А.А.

Резюме

Мы демонстрируем клинический опыт успешного лечения пациентов с сочетанной патологией сердца: многососудистым гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением венечных артерий в сочетании с тяжелой митральной недостаточностью через билатеральный мини-торакотомный доступ. 

Ключевые слова:мини-торакотомия; мини-инвазивная кардиохирургия; реконструкция митрального клапана; мини-инвазивное множественное коронарное шунтирование; периферическое искусственное кровообращение

Стандартным доступом при выполнении сочетанных операций на сердце является срединная продольная стернотомия [1]. Несмотря на универсальность, восстановительный период сопряжен с рядом ограничений и возможных осложнений [2, 3]. В настоящее время все более популярными становятся малоинвазивные методики, основным отличием которых является активное использование нестернальных доступов. Ранняя послеоперационная активизация, отсутствие риска развития глубокой стернальной инфекции и более благоприятное течение реабилитационного периода позволяют в значительной степени ускорить возращение пациента к повседневной жизни в сочетании с хорошим косметическим эффектом.

Мини-торакотомии при изолированных врожденных и приобретенных пороках сердца, а также при поражении коронарных артерий в некоторых центрах используются рутинно. Однако применение данного доступа при сочетанных патологиях клапанного аппарата и коронарных артерий встречается крайне редко [4, 5].

Билатеральная мини-торакотомия относится к одному из вариантов хирургического доступа при сочетанной патологии сердца. В настоящее время в литературе встречаются единичные публикации, посвященные изучению безопасности и эффективности.

Учитывая вышесказанное, представляем успешный опыт выполнения многососудистого минимально инвазивного коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией митрального клапана через билатеральную мини-торакотомию.

Клиническое наблюдение

Пациент, 48 лет, в июне 2022 г. с болями ангинозного характера и выраженной одышкой в покое был госпитализирован в СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района. Известно, что он в мае 2022 г. перенес острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. По данным экстренной коронарографии: атеросклеротическое поражение передней межжелудочковой артерии в области бифуркации с крупной диагональной ветвью (ДВ) и формированием гемодинамически значимого стеноза (рис. 1).

По данным трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии диагностирована тяжелая митральная недостаточность вследствие отрыва хорды от P₂-сегмента задней створки митрального клапана (рис. 2).

В плановом порядке пациент был переведен в кардиохирургическое отделение СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района для проведения оперативного вмешательства.

Учитывая молодой возраст, необходимость скорейшего возвращения к трудовой деятельности, результаты коронаро- и эхокардиографии, принято решение о выполнении сочетанного оперативного вмешательства через двусторонний мини-торакотомный доступ. В числе оперативных вмешательств - левосторонняя переднебоковая мини-торакотомия, маммарокоронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ), аутовенозное аортокоронарное шунтирование ДВ на работающем сердце и правосторонняя боковая мини-торакотомия, торакоскопически ассистированная митральная аннулопластика на опорном кольце "МедИнж" № 30 с созданием искусственной хорды к P₂-сегменту задней створки митрального клапана в условиях периферического искусственного кровообращения. Этапы вмешательства представлены на рис. 3, 4.

По данным интраоперационной флоуметрии кровоток по шунтам (Medistim - 3 мм): ПМЖВ средний - 32, пульсационный индекс (ПИ) - 2,5; ДВ средний - 16, ПИ 1,7; время искусственного кровообращения (ИК) - 185 мин, время ишемии миокарда - 112 мин.

Послеоперационный период у пациента протекал без особенностей. На фоне проведенной комбинированной терапии он отметил улучшение самочувствия, по данным контрольной эхокардиографии на 7-е сутки после операции отмечена положительная динамика по эхокардиографии в виде уменьшения объемов левого предсердия, снижения давления в легочной артерии (26 мм рт.ст.), невыраженной митральной недостаточности. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент на 8-е сутки был выписан на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

Первое упоминание об использовании билатеральной мини-торакотомии у пациентов с сочетанной патологией митрального клапана и поражением коронарного русла было представлено в публикации P.J. Smit и соавт. в 2013 г. [4]. В данном исследовании представлено ретроспективное сравнение результатов 116 операций стандартным доступом (срединная продольная стернотомия) и 12 операций с использованием билатеральной мини-торакотомии. Авторы представили сравнение по параметрам времени экстубации пациента после операции, ранней реабилитации и количеству койко-дней. По всем параметрам преимущество было в группе пациентов, прооперированных билатеральным доступом.

В другом исследовании E. Squiccimarro и соавт. представили первоначальную серию пациентов, включающую 3 успешных случая использования билатерального доступа при сочетанной патологии митрального клапана и коронарного русла [5]. Авторы подробно описали интра- и послеоперационные данные пациентов, связанные с ранним прекращением искусственной вентиляции легких, снижением количества койко-дней в отделении анестезиологии и реанимации, уменьшение болевого синдрома и более быструю реабилитацию.

На базе кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района выполнены 3 операции сочетанного лечения патологии сердца (хирургическая прямая реваскуляризация миокарда с одномоментной коррекцией митральной недостаточности) с применением биторакотомного минимально инвазивного доступа.

Резюмируя современные данные и результаты нашей работы, можно отметить следующие преимущества билатерального минимально инвазивного доступа:

• сохранение каркасной функции грудной клетки ускоряет реабилитацию пациентов и возвращение к повседневной жизни;

• отмечается лучший косметический эффект по сравнению с продольной срединной стернотомией.

Наряду с преимуществами следует отметить и имеющиеся сложности:

• необходимость индивидуального подхода к выбору тактики хирургического доступа вследствие высокой вариабельности поражения венечных артерий и причин развития митрального порока;

• эффективность и безопасность данного доступа зависят от опыта оперирующего хирурга по выполнению малоинвазивных операций.

Полученные ближайшие результаты позволяют судить о безопасности данного доступа для пациента.

Заключение

Приведенный клинический опыт демонстрирует эффективную возможность хирургического вмешательства - билатеральной мини-торакотомии у больных с сочетанной патологией митрального клапана и венечных артерий.

Литература

1.      Dürrleman N., Massard G. Sternotomy // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 2006, N 810. Article ID mmcts.2006.001875. DOI: https://doi.org/10.1510/mmcts.2006.001875 PMID: 24412943.

2.      Карпенко И.Г., Лищук А.Н., Колтунов А.Н., Есион Г.А., Иванов Д.В. Современные методы остеосинтеза грудины после продольной срединной стернотомии (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2022. № 2. С. 30-43.

3.      Mauermann W.J., Sampathkumar P., Thompson R.L. Sternal wound infections // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2008. Vol. 22. P. 423-436.

4.      Smit P.J., Shariff M.A., Nabagiez J.P., Khan M.A., Sadel S.M., McGinn J.T. Jr. Experience with a minimally invasive approach to combined valve surgery and coronary artery bypass grafting through bilateral thoracotomies // Heart Surg. Forum. 2013. Vol. 16, N 3. P. E125-E131. DOI: https://doi.org/10.1532/HSF98.20121126 PMID: 23803234.

5.      Squiccimarro E., Margari V., Paparella D. Bilateral mini-thoracotomy for combined minimally invasive direct coronary artery bypass and mitral valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2022. Vol. 62, N 2. Article ID ezac306. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezac306 PMID: 35552396.