Стандартным доступом
при выполнении сочетанных операций на сердце является срединная продольная
стернотомия [1]. Несмотря на универсальность, восстановительный период сопряжен
с рядом ограничений и возможных осложнений [2, 3]. В настоящее время все более
популярными становятся малоинвазивные методики, основным отличием которых
является активное использование нестернальных доступов. Ранняя
послеоперационная активизация, отсутствие риска развития глубокой стернальной
инфекции и более благоприятное течение реабилитационного периода позволяют в
значительной степени ускорить возращение пациента к повседневной жизни в
сочетании с хорошим косметическим эффектом.
Мини-торакотомии при
изолированных врожденных и приобретенных пороках сердца, а также при поражении
коронарных артерий в некоторых центрах используются рутинно. Однако применение
данного доступа при сочетанных патологиях клапанного аппарата и коронарных
артерий встречается крайне редко [4, 5].
Билатеральная
мини-торакотомия относится к одному из вариантов хирургического доступа при
сочетанной патологии сердца. В настоящее время в литературе встречаются
единичные публикации, посвященные изучению безопасности и эффективности.
Учитывая
вышесказанное, представляем успешный опыт выполнения многососудистого
минимально инвазивного коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией
митрального клапана через билатеральную мини-торакотомию.
Клиническое
наблюдение
Пациент, 48 лет, в июне 2022
г. с болями ангинозного характера и выраженной одышкой в покое был
госпитализирован в СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района. Известно, что он в мае
2022 г. перенес острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. По
данным экстренной коронарографии: атеросклеротическое поражение передней
межжелудочковой артерии в области бифуркации с крупной диагональной ветвью (ДВ)
и формированием гемодинамически значимого стеноза (рис. 1).
По данным
трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии диагностирована тяжелая
митральная недостаточность вследствие отрыва хорды от P2-сегмента задней
створки митрального клапана (рис. 2).
В плановом порядке
пациент был переведен в кардиохирургическое отделение СПб ГБУЗ ГБ № 40
Курортного района для проведения оперативного вмешательства.
Учитывая молодой
возраст, необходимость скорейшего возвращения к трудовой деятельности,
результаты коронаро- и эхокардиографии, принято решение о выполнении
сочетанного оперативного вмешательства через двусторонний мини-торакотомный
доступ. В числе оперативных вмешательств - левосторонняя переднебоковая
мини-торакотомия, маммарокоронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии
с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ), аутовенозное аортокоронарное
шунтирование ДВ на работающем сердце и правосторонняя боковая мини-торакотомия,
торакоскопически ассистированная митральная аннулопластика на опорном кольце
"МедИнж" № 30 с созданием искусственной хорды к P2-сегменту задней
створки митрального клапана в условиях периферического искусственного
кровообращения. Этапы вмешательства представлены на рис. 3, 4.
По данным
интраоперационной флоуметрии кровоток по шунтам (Medistim - 3 мм): ПМЖВ средний
- 32, пульсационный индекс (ПИ) - 2,5; ДВ средний - 16, ПИ 1,7; время
искусственного кровообращения (ИК) - 185 мин, время ишемии миокарда - 112 мин.
Послеоперационный
период у пациента протекал без особенностей. На фоне проведенной
комбинированной терапии он отметил улучшение самочувствия, по данным
контрольной эхокардиографии на 7-е сутки после операции отмечена положительная
динамика по эхокардиографии в виде уменьшения объемов левого предсердия,
снижения давления в легочной артерии (26 мм рт.ст.), невыраженной митральной
недостаточности. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном
состоянии пациент на 8-е сутки был выписан на амбулаторное лечение под
наблюдение кардиолога по месту жительства.
Обсуждение
Первое упоминание об
использовании билатеральной мини-торакотомии у пациентов с сочетанной
патологией митрального клапана и поражением коронарного русла было представлено
в публикации P.J. Smit и соавт. в 2013 г. [4]. В данном исследовании
представлено ретроспективное сравнение результатов 116 операций стандартным
доступом (срединная продольная стернотомия) и 12 операций с использованием
билатеральной мини-торакотомии. Авторы представили сравнение по параметрам
времени экстубации пациента после операции, ранней реабилитации и количеству
койко-дней. По всем параметрам преимущество было в группе пациентов,
прооперированных билатеральным доступом.
В другом исследовании
E. Squiccimarro и соавт. представили первоначальную серию пациентов, включающую
3 успешных случая использования билатерального доступа при сочетанной патологии
митрального клапана и коронарного русла [5]. Авторы подробно описали интра- и
послеоперационные данные пациентов, связанные с ранним прекращением
искусственной вентиляции легких, снижением количества койко-дней в отделении
анестезиологии и реанимации, уменьшение болевого синдрома и более быструю
реабилитацию.
На базе
кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района выполнены 3
операции сочетанного лечения патологии сердца (хирургическая прямая
реваскуляризация миокарда с одномоментной коррекцией митральной
недостаточности) с применением биторакотомного минимально инвазивного доступа.
Резюмируя современные
данные и результаты нашей работы, можно отметить следующие преимущества
билатерального минимально инвазивного доступа:
• сохранение
каркасной функции грудной клетки ускоряет реабилитацию пациентов и возвращение
к повседневной жизни;
• отмечается лучший
косметический эффект по сравнению с продольной срединной стернотомией.
Наряду с
преимуществами следует отметить и имеющиеся сложности:
• необходимость
индивидуального подхода к выбору тактики хирургического доступа вследствие
высокой вариабельности поражения венечных артерий и причин развития митрального
порока;
• эффективность и
безопасность данного доступа зависят от опыта оперирующего хирурга по
выполнению малоинвазивных операций.
Полученные ближайшие
результаты позволяют судить о безопасности данного доступа для пациента.
Заключение
Приведенный
клинический опыт демонстрирует эффективную возможность хирургического
вмешательства - билатеральной мини-торакотомии у больных с сочетанной
патологией митрального клапана и венечных артерий.
Литература
1.
Dürrleman N., Massard
G. Sternotomy // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 2006, N 810. Article ID
mmcts.2006.001875. DOI: https://doi.org/10.1510/mmcts.2006.001875
PMID: 24412943.
2.
Карпенко И.Г., Лищук А.Н., Колтунов А.Н., Есион Г.А.,
Иванов Д.В. Современные методы остеосинтеза грудины после продольной срединной
стернотомии (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий.
Электронное
издание. 2022. № 2. С. 30-43.
3.
Mauermann W.J., Sampathkumar P., Thompson
R.L. Sternal wound infections // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2008.
Vol. 22. P. 423-436.
4.
Smit P.J., Shariff M.A., Nabagiez J.P., Khan
M.A., Sadel S.M., McGinn J.T. Jr. Experience with a minimally invasive approach
to combined valve surgery and coronary artery bypass grafting through bilateral
thoracotomies // Heart Surg. Forum. 2013. Vol. 16, N 3. P. E125-E131. DOI: https://doi.org/10.1532/HSF98.20121126 PMID:
23803234.
5.
Squiccimarro E., Margari V., Paparella D.
Bilateral mini-thoracotomy for combined minimally invasive direct coronary artery
bypass and mitral valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2022. Vol. 62, N
2. Article ID ezac306. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezac306 PMID:
35552396.