Клинический случай гибридного хирургического лечения расслоения аорты типа B с переходом на правую аберрантную подключичную артерию и на ствол легочной артерии через персистирующий артериальный проток

• Чарчян Э.Р.
• Брешенков Д.Г.
• Мальгин Г.А.
• Мырзалиев Н.М.
• Федулова С.В.
• Генс А.П.
• Малахова М.В.
• Белов Ю.В.

Резюме

Хотим представить клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения расслоения легочной артерии и расслоения аорты типа B с применением методики "замороженный хобот слона" и резекцией флотирующей интимы легочной артерии. Особенностью описанного случая является радикальное и одномоментное вмешательство при столь редкой комбинации расслоения аорты и легочной артерии при наличии аберрантной подключичной артерии и открытого артериального протока. Представлены отдаленные результаты одно-
моментного хирургического лечения, ремоделирования аорты после гибридного вмешательства и краткий обзор литературы. 

Ключевые слова:расслоение легочной артерии; расслоение аорты; аберрантная подключичная артерия; открытый артериальный проток; "замороженный хобот слона"; ремоделирование аорты

Расслоение аорты (РА) - одно из самых тяжелых состояний в патологии крупных сосудов. По данным американских клинических рекомендаций по диагностике и руководству болезни аорты, заболеваемость расслоением аорты оценивается от 5 до 30 случаев на 1 млн человек в год, причем чаще всего страдают мужчины [1]. В настоящее время существует несколько различных классификаций расслоения аорты: DeBakey, Robicsek и Stanford. В 2020 г. H.-H. Sievers и соавт. опубликовали расширенный вариант классификации аорты - TEМ, куда включены такие параметры, как место фенестрации, наличие мальперфузии и 3 типа расслоения: помимо классического А и B, выделяют тип ни А, ни В [2]. В большинстве случаев расслоение переходит на крупные ветви аорты, которые при нарушении онтогенеза могут отходить аномально. Одним из анатомических вариантов отхождения ветвей аорты является аберрантная правая подключичная артерия (АППА). В мировой литературе случаи РА с переходом на аберрантную подключичную артерию встречается крайне редко, еще более необыкновенным считается переход расслоения на ствол легочной артерии (СЛА) через персистирующий артериальный проток.

Представляем случай хирургического лечения хронического расслоения аорты типа B с переходом на АППА, легочный ствол и правую легочную артерию через персистирующий артериальный проток.

Клиническое наблюдение

Пациент, 61 год, обратился в отделение реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с диагнозом "расслоение аорты 3В типа с распространением на ствол легочной артерии, хроническая стадия. Аберрантная правая подключичная артерия. Открытый артериальный проток". При поступлении предъявлял жалобу на одышку, возникающую при подъеме на 3-й этаж. Из анамнеза известно, что в начале мая 2020 г. появились кинжальные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Диагностирован тромбоз правой общей подвздошной артерии (ОПА). 25.08.2020 выполнена тромбэктомии из подвздошных артерий справа. Через 12 ч при проведении компьютерно-томографической ангиографии диагностировано РА от дуги до подвздошных артерий с фенестрацией интимы и клапанным перекрытием устья правой общей подвздошной артерии. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагностирована аневризма нисходящей аорты (максимальный диаметр 48 мм), выявлено аномальное отхождение брахиоцефальных артерий. Самостоятельными стволами отходят правая общая сонная артерия (прОСА), далее левая общая сонная артерия (левОСА), левая подключичная артерии (ПклА). АППА отходит от задней поверхности дуги и имеет ретроэзофагальный ход; диаметр артерии составлял 22 мм. Расслоение аорты начинается от устья АППА и распространяется на нее, ствол легочной артерии (СЛА), правую легочную и подвздошные артерии. Висцеральные ветви отходят от ложного канала. Незаращенный артериальный проток диаметром 0,7 см. Сброс крови из дуги в правую легочную артерию. На интраоперационной чреспищеводной эхокардиограмме (ЧПЭхоКГ): диаметр фиброзного кольца митрального клапана 39 мм, митральная недостаточность III степени. Диаметр СЛА 31 мм, правой ветви легочной артерии 23 мм. Давление в легочной артерии 60 мм рт.ст. Легочная гипертензия II степени. В просвете ствола и правой ветви визуализируется подвижный лоскут - отслоенная интима (рис. 1Б). При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) визуализируется систолодиастолический поток, шириной 8 мм - открытый артериальный проток (ОАП). Предположительно, основываясь на МСКТ аорты от 2020 г., выполненной в подостром периоде, расслоение в легочном стволе и правой легочной артерии возникло одновременно с расслоением аорты посредством ОАП.

Проведено гибридное хирургическое вмешательство Frozen Elephant Trunk (FET, "замороженный хобот слона"). Доступ - полная срединная стернотомия. Метод подключения искусственного кровообращения (ИК) - "полые вены - восходящая аорта". Выполнено протезирование восходящего отдела, дуги синтетическим протезом Perouse Polythese Polybtanch 28×8 мм и стентирование нисходящего отдела грудной аорты гибридным протезом МедИнж "мягкий хобот слона" 24 мм по методике FET с реимплантацией прОСА, левОСА, левой ПклА на единой площадке в условиях циркуляторного ареста, антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии до 28 °С. Перевязка АППА. Сонно-подключичный анастомоз справа. Шовная аннулопластика митрального клапана по Batista. Затем выполнена перевязка персистирующего артериального протока. Интраоперационно, после вскрытия легочной артерии было решено выполнить полное иссечение флотирующей интимы в просвете легочного ствола до трифуркации правой легочной артерии. Целостность артерии восстановлена непрерывным обвивным швом нитью Пролен 5/0. Интраоперационный вид реконструкции представлен на рис. 2А.

Интраоперационные характеристики: время антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга - 28 мин, гипотермия - 28 °С. Циркуляторный арест - 32 мин, время пережатия аорты - 96 мин, время искусственного кровообращения - 182 мин, время ишемии миокарда - 96 мин. Кровопотеря - 1000 мл, длительность пережатия прОСА - 10 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был экстубирован через 8 ч после операции, в отделении реанимации находился 1 сут, а затем был переведен в профильное отделение. По результатам МСКТ-аортографии в послеоперационном периоде данных за наличие экстравазации не получено, флотирующей интимы в СЛА и правой легочной артерии не обнаружено, зона реконструкции без особенностей, давление в легочной артерии - 50 мм рт.ст. Больной был выписан на 8-е сутки после операции.

Отдаленные результаты

Пациенту спустя 1 год в плановом порядке выполнено МСКТ аорты. Отмечается положительное ремоделирование аорты: полное раскрытие гибридного протеза МедИнж "мягкий хобот слона", прирост истинного канала составил 57,7%, диаметр аорты в среднегрудном отделе без динамики, полный тромбоз ложного канала до уровня ножек диафрагмы с уменьшением ложного канала на 44%. Диаметр аорты на уровне висцеральных ветвей не увеличен. Максимальное давление в легочной артерии 15 мм рт.ст. Период наблюдения 18 мес (рис. 3).

Обсуждение

Описанный клинический случай демонстрирует сочетание редких патологий аорты, диагностировать которые на ранних этапах ведения пациентов без КТ бывает сложно. "Золотым стандартом" при расслоении аорты типа B является эндоваскулярное стентирование, а при типе А рекомендуют проведение открытого вмешательства [1]. Гибридные операции при РА типе А позволяют снизить риски осложнений и смертности, а также улучшить прогнозы пациентов. На сегодняшний день гибридная хирургия расслоения аорты является перспективным направлением в кардиохирургической практике и продолжает развиваться, открывая новые возможности для лечения пациентов с данной патологией [3, 4].

Аберрантная подключичная артерия (АПА) - редкий анатомический вариант отхождения ветвей аорты, распространенность которого составляет 0,8-1% среди общей популяции [5]. Расслоение arteria lusoria может быть следствием распространения на нее диссекции аорты различных типов либо осложнением катетеризации лучевой артерии при ангиографии [6, 7]. В систематическом обзоре и метаанализе исходов после хирургического лечения патологии АПА были отобраны 314 исследований, опубликованных с 1990 по 2020 г. Всего были прооперированы 732 пациента, у 412 (56,3%) пациентов была аортальная патология с вовлечением АПА. Частота встречаемости расслоения аорты составила 24,5%, аневризмы аорты - 24,9%. Пациентам проводилась либо открытая и гибридная операция через стернотомию, торакотомию, либо эндоваскулярная операция. АПА была сохранена или хирургически реваскуляризована в 87,6% (641/732) случаев, и чаще всего выполняли унилатеральное сонно-подключичное шунтирование или транспозицию (40,1%; 257/641) и реимплантацию АПА в аортальный протез (23,1%; 148/641).

В результате авторы не нашли значимых различий в ранней госпитальной смертности при открытом или эндоваскулярном методе лечения [5]. Похожие данные представлены F. Lombardi и соавт. в исследовании вопроса, как лечить расслоение аорты типа В при наличии АППА, где проанализированы 32 исследования (8 серий случаев и 24 единичных случая), включающих в общей сложности 86 пациентов. Авторы выяснили, что открытая хирургическая операция чаще проводилась более молодым пациентам (49,1±8,7 года) и тем, у кого диаметр аорты максимального размера (50±8,5 мм). При открытых вмешательствах чаще всего проводили операцию FET (8/22) и протезирование дуги аорты в комбинации с эндоваскулярным стентированием грудной аорты (8/22), в остальных случаях выполняли протезирование дуги аорты (5/22), дистальной дуги аорты (1/22) [8]. G. Murana и соавт. провели успешную гибридную операцию FET пациенту с расслоением аорты B типа и АППА, устье которой прошили и протезировали в дистальный конец сосудистым протезом первой браншей синтетического протеза Thoraflex [9].

В отношении расслоения легочной артерии (РЛА) до сих пор не приняты четкие рекомендаций по тактике лечения. D.M.G. Fernando и соавт. провели обзор литературы, было всего 150 случаев расслоения легочной артерии, которые опубликованы с 1842 по 2018 г. Большинство из них выявляли во время аутопсий. Во всех источниках литературы легочная гипертензия определялась главным фактором развития РЛА [10]. В нашем случае у пациента была легочная гипертензия II степени как следствие сброса крови из аорты в легочную артерию через ОАП. Многие авторы также выделяют другие этиологические факторы: ОАП, инфекционный эндокардит, синдром Эйзенменгера, хроническую обструктивную болезнь легких, васкулиты, артериовенозные фистулы, катетер-индуцированные повреждения стенки сосуда и кардиологические вмешательства [10-14]. Q. Zeng и соавт. также провели обзор литературы и классифицировали расслоение легочной артерии на 4 группы на основании этиологии и наличия легочной гипертензии: 1) врожденные пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; 2) врожденные пороки сердца, не сопровождающиеся легочной гипертензией; 3) связанные с расслоением аорты и 4) другие причины [15]. В представленном нами случае отсутствует МСКТ на момент острого расслоения аорты или до него. Расслоение легочной артерии визуализируется на МСКТ аорты в подостром периоде, что дает нам возможность предположить одномоментную природу расслоения легочной артерии и аорты через персистирующий артериальный проток.

Существуют различные методы хирургического лечения расслоения легочной артерии. Ö. Senbaklavaci и др. провели операцию по поводу расслоения СЛА и ее ветвей, протезировав сформированным Т-образным сосудистым графтом [16]. Также встречались случаи протезирования клапана и ствола легочной артерии гомографтом [17].

В мировой литературе ограниченное количество статей, в которых встречается РА с переходом на СЛА через персистирующий артериальный проток. В ходе работы было найдено всего 9 статей, первая из которых была опубликована в 1972 г. В данной работе хирурги интраоперационно обнаружили переход РА на легочную артерию через ОАП. Проведена реконструкция СЛА, проток был перевязан [18]. В двух случаях такая патология была обнаружена случайно при проведении МСКТ. К сожалению, в первом случае пациент не выжил и скончался от цереброваскулярных осложнений [19]. Во втором случае состояние пациента было стабилизировано медикаментозной терапией. Через 6 мес на МСКТ был выявлен полный тромбоз ложных каналов нисходящей аорты и легочной артерии [20].

Некоторые авторы продемонстрировали хорошие результаты эндоваскулярного лечения расслоения аорты типа В, ассоциированного с расслоением легочного ствола через артериальный проток, проведя стентирование нисходящей аорты стент-графтом [21-23]. J. Zhao и соавт. описали случай осложнения после стентирования нисходящей аорты в виде эндолика от ложного канала и перехода расслоения на легочную артерию. Учитывая вторичное поражение легочной артерии, в артериальный проток был имплантирован окклюдер. На контрольной МСКТ через 2 года были отмечены тромбоз ложного канала аорты, закрытие артериального протока и стабилизация расслоенной легочной артерии [24]. В представленном случае R. Antunezа и соавт. было проведено лечение пациента с расслоением легочной артерии и аорты типа А с ОАП. Были выполнены протезирование дуги, восходящей, нисходящей аорты и реконструкция легочной артерии с помощью перикардиальной заплаты. Более того, в анамнезе пациента эндоваскулярное закрытие артериального протока, на предоперационном КТ в перешейке аорты был обнаружен окклюдер [25].

Только в одной статье описан вариант коррекции расслоения легочной артерии при хронической диссекции аорты типа А, где расслоенные внутреннюю и наружную стенки легочной артерии сшили между собой нитью полипропиленом на прокладках. Следующим этапом проведено протезирование грудной аорты по методике FET [26]. В русскоязычной и англоязычной литературе мы не нашли работы, в которых бы выполнялась интимэктомия из легочной артерии при сочетанном расслоении аорты. Также мы не обнаружили ни одного клинического примера соблюдения сочетаний столь редких явлений, как РА и легочной артерии через персистирующий артериальный проток при наличии АПА. Особенностью описанного нами случая является радикальное и одномоментное вмешательство при столь редкой комбинации РА и легочной артерии при наличии АПА.

Заключение

Расслоение аорты и легочной артерии является редким и жизнеугрожающим состоянием, требующим незамедлительного высокотехнологичного хирургического лечения. Гибридная операция по методике FETи сонно-подключичное шунтирование показывают благоприятные исходы при хирургическом лечении РА типа B с распространением на АПА и демонстрируют положительное ремоделирование аорты в отдаленном периоде. Интимэктомия является безопасной и быстровыполнимой процедурой, которая может быть рекомендована как метод выбора хирургического лечения при первичном и вторичном расслоении легочной артерии в хронической стадии.

Литература

1.     Isselbacher E.M., Preventza O., Hamilton Black J. 3rd, Augoustides J.G., Beck A.W., Bolen M.A. et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2022. Vol. 146, N 24. P. E334-E482.

2.     Sievers H.H., Rylski B., Czerny M., Baier A.L.M., Kreibich M., Siepe M. et al. Aortic dissection reconsidered: type, entry site, malperfusion classification adding clarity and enabling outcome prediction // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2020. Vol. 30, N 3. P. 451-457.

3.     Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., Кидакоев Р.З.Г. и др. Гибридная хирургия при патологии грудной аорты: перспективы развития // Креативная кардиология. 2023. Т. 17, № 3. С. 367-374. DOI: https://doi.org/10.24022/1997-3187-2023-17-3-367-374

4.     Козлов Б.Н., Панфилов Д.С. Гибридная хирургия расслоения аорты. Томск : НИИ кардиологии; Томский НИМЦ, 2022. 194 с.

5.     Konstantinou N., Antonopoulos C.N., Tzanis K., Kölbel T., Peterß S., Pichlmaier M. et al. Systematic review and meta-analysis of outcomes after operative treatment of aberrant subclavian artery pathologies and suggested reporting items // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2022. Vol. 63, N 5. P. 759-767.

6.     Huang I.L., Hwang H.R., Li S.C., Chen C.K., Liu C.P., Wu M.T. Dissection of arteria lusoria by transradial coronary catheterization: a rare complication evaluated by multidetector CT // J. Chin. Med. Assoc. 2009. Vol. 72, N 7. P. 379-381.

7.     Wang P., Wang Q., Bai C., Zhou P. Iatrogenic aortic dissection following transradial coronary angiography in a patient with an aberrant right subclavian artery // J. Int. Med. Res. 2020. Vol. 48, N 8.

8.     Lombardi F., Mamopoulos A., Benedik J., Katoh M., Kröger K., Gäbel G. How to treat type B aortic dissections in the presence of an aberrant right subclavian artery: a systematic review // Aorta (Stamford). 2023. Vol. 11, N 1. P. 20-28.

9.     Murana G., Di Marco L., Amodio C., Costantino A., Di Bartolomeo R., Leone A. et al. Use of the frozen elephant trunk technique for type B aortic dissection and aberrant right subclavian artery: an anatomic repair of the "arteria lusoria" // Ann. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 9, N 3. P. 254-256.

10. Fernando D.M.G., Thilakarathne S.M.N.K., Wickramasinghe C.U. Pulmonary artery dissection - a review of 150 cases // Heart Lung. 2019. Vol. 48, N 5. P. 428-435.

11. Zhang H., Weng C., Yuan D., Wang T. Pulmonary artery aneurysm and dissection caused by patent ductus arteriosus // Eur. Heart J. 2022. Vol. 43, N 41. P. 4441.

12. Perrotta S., Lentini S. Pulmonary artery dissection // J. Card. Surg. 2015. Vol. 30, N 5. P. 442-447.

13. Sliker C.W., Perlmutter D.M. Swan-Ganz catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm: review of radiological diagnosis and management // Emerg. Radiol. 2001. Vol. 8, N 1. P. 39-42.

14. Rosenblum S.E., Ratliff N.B., Shirey E.K., Sedmak D.D., Taylor P.C. Pulmonary artery dissection induced by a Swan-Ganz catheter // Cleve. Clin. Q. 1984. Vol. 51, N 4. P. 671-675.

15. Zeng Q.X., Xi Q.Y., Luo Q., Liu Z.H., Xiong C.M. Etiological classification and manifestation of pulmonary artery dissection: a literature review and case analysis // Heliyon. 2023. Vol. 9, N 12. Article ID e22570.

16. Senbaklavaci Ö., Kaneko Y., Bartunek A., Brunner C., Kurkciyan E., Wunderbaldinger P. et al. Rupture and dissection in pulmonary artery aneurysms: incidence, cause, and treatment - review and case report // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 121, N 5. P. 1006-1008.

17. Adodo D.K., Kloeckner M., Bergoend E., Couëtil J.P. Pulmonary artery dissection: a case treated by homograft replacement // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 103, N 1. P. e47-e49.

18. Mccarthy C., Dickson G.H., Besterman E.M., Bromley L.L., Thompson A.E. Aortic dissection, with rupture through ductus arteriosus into pulmonary artery // Br. Heart J. 1972. Vol. 34, N 4. P. 428-430.

19. Revels J.W., Wang S.S., Febbo J., Murali S., Luft K. Simultaneous pulmonary artery and Stanford type B aortic dissections via the ductus arteriosus // Radiol. Case Rep. 2020. Vol. 15, N 11. P. 2382-2384.

20. Shiraya S., Nakamura Y., Fujiwara Y., Nishimura M. Pulmonary artery dissection caused by extension of acute type B aortic dissection through the ductus arteriosus // J. Card. Surg. 2018. Vol. 33, N 6. P. 337-338.

21. Zhu Y., Tang L., Shi H. Endovascular repair for pulmonary artery and aortic dissection associated with patent ductus arteriosus // JACC Cardiovasc. Interv. 2016. Vol. 9, N 4. P. 387-388.

22. Bakir I., Degrieck I., Lecomte P., Coddens J., Foubert L., Heyse A. et al. Endovascular treatment of concomitant patent ductus arteriosus and type B aortic dissection in a patient with pulmonary artery dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 132, N 2. P. 438-440.

23. Cui Y., Yu J., Nie Z., Shi H. A rare case of aortic dissection with concomitant pulmonary artery dissection extending through a patent ductus arteriosus // J. Vasc. Interv. Radiol. 2015. Vol. 26, N 7. P. 1084-1086.

24. Zhao J., Fang K., Luo M., Hu H., Lu B., Xiong C. et al. Endovascular repair for patent ductus arteriosus-related endoleak in aortic and pulmonary artery dissection patient // JACC Cardiovasc. Interv. 2021. Vol. 14, N 23. P. e327-e329.

25. Antunez R., Abraham Foscolo M.M., Decotto S., Lucas L., Marenchino R. Simultaneous aortic and pulmonary artery dissection in a patient with a patent ductus arteriosus // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2021. Vol. 14, N 3. Article ID e011442.

26. Hong H., Dong N.G., Liu J.P., Li F. Pulmonary artery dissection caused by extension of a chronic type A aortic dissection through a patent ductus arteriosus // Circulation. 2015. Vol. 131, N 22. P. 2023-2025.