Сочетание преимуществ
открытой реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей и эндоваскулярных
технологий делает возможным и высокоэффективным проведение гибридных операций у
пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с тяжелым
коморбидным фоном [1-3]. Однако до конца не решен вопрос последовательности
выполнения открытого и эндоваскулярного этапов в составе гибридной
реконструкции. Актуальной является проблема создания единого сосудистого
доступа, который может использоваться как для безопасной установки интродьюсера
с последующим выполнением баллонной ангиопластики либо стентирования, так и для
открытого вмешательства. Как правило, при выполнении проксимального типа
гибридной операции из единого доступа эндоваскулярный этап следует за открытой
реконструкцией "путей оттока".
Ряд авторов
указывают, что это ведет к снижению частоты ранних послеоперационных тромбозов
оперированного артериального сегмента [4-7]. При выполнении данного способа
гибридной операции в края артериотомического отверстия общей бедренной артерии
вшивается заплата либо формируется проксимальный анастомоз
бедренно-подколенного шунта; в дальнейшем через данную область выполняется
установка интродьюсера для выполнения эндоваскулярного этапа операции, что
возможно лишь при неполном пришивании заплаты и может привести к кровотечению
во время выполнения эндоваскулярного этапа. Кроме того, при одном из описанных
вариантов выполнения гибридного вмешательства после завершения открытой реконструкции
проводится пункция аутовенозной либо синтетической заплаты с целью контрольной
ангиографии [8]. В случае возникновения необходимости дополнительной
эндоваскулярной коррекции "путей оттока" сосудистую зарплату зачастую
приходится реимплантировать после повторной установки интродьюсера в зоне
реконструкции.
Приведенные выше
варианты технического выполнения гибридного вмешательства в ряде случаев могут
приводить к травматизации зоны реконструкции, повышая риск послеоперационных
тромбозов и рестенозов [9-10]. Для сосудистых хирургов остаются актуальными
поиск наиболее рационального сочетания открытого и эндоваскулярного этапов
операции и разработка единой методики выполнения гибридных реконструкций.
Клинический
пример
Пациент, 67 лет,
госпитализирован в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в правой
нижней конечности в покое. Из анамнеза выяснено, что боли при ходьбе начали
беспокоить пациента 2 года назад. С течением времени дистанция безболевой
ходьбы сокращалась и составила на момент госпитализации 10 м. В течение
последних 2 нед пациент стал отмечать эпизоды болей в состоянии покоя. Стаж
курения более 13 лет. По данным КТ-ангиографии артерий нижних конечностей у
пациента имеет место субокклюзия наружной подвздошной артерии (НПА) справа, стеноз
общей бедренной артерии (ОБА) справа до 70%, окклюзия поверхностной бедренной
артерии (ПБА) справа протяженностью 3 см. Учитывая наличие выраженной
сопутствующей патологии [хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца, хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
2Б степени], выполнение многоэтажной открытой реконструкции было
противопоказано. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) перед операции составил 0,35.
Пациент был
обследован перед оперативным вмешательством. Клинически значимых отклонений в
лабораторных показателях отмечено не было. По данным эхокардиографии отмечаются
гипертрофия левого желудочка, снижение фракции выброса до 35%, признаки легочной
гипертензии. После предоперационной подготовки пациент оперирован с
использованием гибридного метода реваскуляризации артерий нижних конечностей.
Сущность операции заключалась в следующем. Был осуществлен доступ к ОБА, ПБА,
глубокой бедренной артерии (ГБА) в верхней трети бедра (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Выполнена
артериотомия ОБА с последующей эндартерэктомией из ОБА. В дальнейшем выполнена
пластика ОБА синтетической заплатой длиной 4 см с двумя браншами из
политетрафторэтилена длиной до 3 см каждая (рис. 2). В дальнейшем проведен
эндоваскулярный этап операции. После заведения в просвет ОБА 2 интродьюсеров
через бранши заплаты и фиксации их лигатурами в проксимальном и дистальном
направлении под рентгеноскопическим контролем (использована С-дуга гибридной
операционной) гидрофильными проводниками выполнена реканализация стеноза НПА,
затем окклюзии ПБА справа. Далее в области окклюзионно-стенотических поражений
в проксимальном и дистальном направлении выполнена последовательная, минимально
разобщенная по времени баллонная ангиопластика НПА и ПБА. В дальнейшем
ангиопластика НПА дополнена стентированием на свободном токе крови и открытых
"путях оттока". Выполнена контрольная ангиография - результаты гибридной
операции удовлетворительные, кровоток-лимитирующих стенозов и диссекции НПА,
ОБА и ПБА не выявлены, дистальной эмболии зафиксировано не было.
&hide_Cookie=yes)
Далее интродьюсеры
были удалены, бранши синтетической заплаты клипированы двумя титановыми
клипсами у основания. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е
сутки удален страховочный дренаж активной аспирации из зоны операции. Пациент
выписан на 4-е сутки из стационара в удовлетворительном состоянии. На момент
выписки ЛПИ составил 0,91, отмечено увеличение до 800 м дистанции безболевой
ходьбы, боли покоя купированы. При контрольном осмотре через 6 мес по данным
ультразвукового исследования артерий нижних конечностей гемодинамически
значимых стенозов в оперированной нижней конечности не выявлено. На фоне
амбулаторно проводимой двойной антиагрегантной терапии пациент отмечает
увеличение дистанции безболевой ходьбы до 1000 м.
Заключение
Предложенный способ
одномоментной гибридной реваскуляризации артерий нижних конечностей в
представленном клиническом примере обладает рядом неоспоримых преимуществ,
среди которых: возможна минимально разобщенная во времени эндоваскулярная
реваскуляризация нескольких артериальных сегментов в связи с использованием
сразу двух интродьюсеров, безопасно установленных и зафиксированных в
проксимальной и дистальной браншах синтетической заплаты; выполнение
высокоселективного контрастирования нескольких оперируемых артериальных
сегментов; снижение травматизации сосудистой стенки, синтетической сосудистой
или аутовенозной заплаты; конструкция синтетической заплаты с двумя браншами
исключает необходимость переустановки интродьюсера из проксимального положения
в дистальное; снижение риска тромбозов в раннем послеоперационном периоде путем
одновременной реваскуляризации нескольких артериальных сегментов оперируемой
конечности.
Литература
1.
Фисталь
Э.Я., Базиян-Кухто Н.К., Фисталь Н.Н. Хирургическое лечение больных критической
ишемией нижних конечностей с язвенно-некротическими поражениями // Вестник
неотложной и восстановительной хирургии. 2021. Т. 6, № 4. С. 159-169.
2.
Глушков Н.И., Иванов М.А., Апресян А.Ю., Артемова А.С.,
Горовая А.Д., Пуздряк П.Д. и др. Оправдано ли применение гибридных технологий
при реваскуляризации аорто-подвздошно-бедренного сегмента // Хирургия. Журнал
имени Н.И. Пирогова. 2020. № 8. С. 49-54. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202008149
3.
Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Темерезов Т.Х., Бахметьев
А.С., Лойко В.С., Рудаков М.О. Гибридная хирургия в лечении пациентов с
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Трансляционная
медицина. 2020. Т. 7, № 1. С. 33-38. DOI: https://doi.org/10.18705/2311-4495-2020-7-1-33-38
4.
Вачев А.Н., Сухоруков В.В., Дмитриев О.В., Кругомов А.В.
Последовательность выполнения этапов гибридных операций у больных с синдромом
Лериша при критической ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т.
22, № 1. С. 159-164.
5.
Zavatta M., Mell M.W. A national Vascular
Quality Initiative database comparison of hybrid and open repair for
aortoiliac-femoral occlusive disease // J. Vasc. Surg. 2018. Vol. 67, N 1. P.
199-205. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.06.098
6.
Русин В.И., Корсак В.В., Попович Я.М., Русин В.В. Место
гибридной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей // Новости
хирургии. 2014. Т. 22, № 2. С. 244-251. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2014.2.244
7.
Глушков Н.И., Иванов М.А., Артемова А.С., Петров Д.А.,
Максимкина Е.С. Итоги различных методов реваскуляризации у пациентов с
критической ишемией нижних конечностей на фоне периферического атеросклероза //
Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017. Т.
10, № 1. С. 56-62.
8.
Jorshery S.D., Skrip L., Sarac T., Ochoa
Chaar C.I. Hybrid femoropopliteal procedures are associated with improved
perioperative outcomes compared with bypass // J. Vasc. Surg. 2018. Vol. 68, N
5. P. 1447-1454. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.01.058
9.
Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А.,
Юртаев Е.А., Диденко Ю.П. и др. Сравнение результатов гибридного и открытого
хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей //
Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 3. С. 227-234. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201912031227
10.
Хамидов Б.П., Муминов Ш.М., Алимов Д.А., Ким Д.Л.,
Бекназаров Ш.А., Салахитдинов Ш.Н. и др. "Гибридные" и этапные операции при
тромбозах артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних
конечностей // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2021. Т.
6, № 1. С. 172-179.