COVID-19 у больных с различными первичными кардиомиопатиями: течение и исходы, роль верифицированного постковидного миокардита
Резюме
Цель - оценить течение и
исходы COVID-19 у больных с кардиомиопатиями (КМП) и роль
верифицированного SARS-CoV-2-индуцированного миокардита в их прогрессировании.
Материал и методы. В исследование
включены 33 перенесших COVID-19 больных с
различными КМП (18 мужчин, 48,4±14,9 года): некомпактным миокардом (НКМ,11
больных), гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП; 6 больных, в том числе 1 с
дилатационным фенотипом и мутацией в гене MyBPC3), их сочетанием (n=1),
аритомогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ; n=1,
FLNC), ее сочетанием с НКМ (n=3,
DSP) и гетерозиготной формой гемохроматоза (n=1,
HFE), болезнью Данона (n=2,
LAMP2), болезнью Фабри (n=1,
GLA), рестриктивной кардиомиопатией (РКМП; n=2),
ламинопатией (n=1, LMNA)
и AL-амилоидозом сердца (n=4).
Диагноз COVID-19 подтвержден исследованием назофарингеального мазка (у
24 больных), а также последующей сероконверсией у всех. После COVID-19
проведены биопсия миокарда (n=6),
магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (n=9),
определение титра антикардиальных антител (n=20).
Результаты. Смерть вследствие COVID-19
и ее последствий наступила у 5 больных (с ГКМП, ДКМП и НКМ). Непосредственными
причинами смерти стали ишемический инсульт, терминальная дыхательная и
сердечная недостаточность. Еще у 12 пациентов отмечено
появление/прогрессирование симптомов сердечной недостаточности и нарастание
тяжести желудочковых аритмий. Постковидный лимфоцитарный миокардит
диагностирован с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ; с учетом анализа CD3,
CD45, CD20 и CD68
лимфоцитов) у 6 больных (с НКМ, РКМП, АКПЖ, болезнью Данона, AL-амилоидозом)
и по данным МРТ - у 6 из 9. Средний срок от COVID-19
до диагноза миокардита составил 7 (5; 10,5) мес, в 2 случаях ему предшествовала
также вакцинация. Во всех биопсиях в клетках инфильтратов, эндотелия и
отдельных кардиомицитов выявлены Spike- и нуклеокапсидный
белки коронавируса, РНК методом ПЦР - у 5 из 6. Уровень антикардиальных антител
был повышен в 3-4 раза у 6 больных (у пациентов с амилоидозом не исследовался).
4 больным проводилась монотерапия метилпреднизолоном; при сроке наблюдения 6
(1,5; 8,5) мес смертей не было.
Заключение. Среди больных с КМП,
перенесших COVID-19, непосредственная летальность составила 9,1%,
отсроченная - 15,2%. Постковидный миокардит диагностирован в сроки от 4 до 11
мес, он проявлялся появлением/нарастанием аритмий и сердечной недостаточности и
требовал базисной терапии. Наличие генетически детерминированных заболеваний
миокарда является благоприятным фоном для развития постковидного миокардита и
неблагоприятным прогностическим фактором в отношении течения новой
коронавирусной инфекции.
Ключевые слова:COVID-19; миокардит; кардиомиопатия; эндомиокардиальная биопсия; глюкокортикоиды
Финансирование. Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов.
Для цитирования: Благова О.В., Коган
Е.А., Лутохина Ю.А., Савина П.О., Айнетдинова Д.Х., Павленко Е.В., Седов А.В.,
Зайцев А.Ю., Александрова С.А., Заклязьминская Е.В. COVID-19 у больных с
различными первичными кардиомиопатиями: течение и исходы, роль верифицированного
постковидного миокардита // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал
имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 2. С. 71-80. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-71-80
Список сокращений
АКПЖ - аритмогенная
кардиомиопатия правого желудочка
АНФ - антинуклеарный
фактор
ГКМП -
гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП - дилатационная
кардиомиопатия
ЖЭ - желудочковая
экстрасистолия
ИСТ -
иммуносупрессивная терапия
КДО -
конечно-диастолической объем
КДР -
конечно-диастолический размер
КМП - кардиомиопатии
КСО -
конечно-систолический объем
КТ - компьютерная
томография
ЛЖ - левый желудочек
МА - мерцательная
аритмия
МРТ -
магнитно-резонансная томография
НКМ - некомпактный
миокард
СДЛА - систолическое
давление в легочной артерии
СН - сердечная
недостаточность
ФВ - фракция выброса
ХМ - холтеровское
мониторирование
ЭМБ -
эндомиокардиальная биопсия
ЭхоКГ -
эхокардиография
COVID-19
(COronaVIrus Disease
2019) - коронавирусная болезнь 2019 г.
SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2) - респираторный коронавирус 2-го типа
Пандемия новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) поставила
больных с первичными заболеваниями миокарда в ситуацию повышенного риска. По
отдельным данным, заболеваемость COVID-19 у больных с
кардиомиопатиями (КМП) оказалась не выше, чем в общей популяции (1,1 и 1,4%),
чаще требовалась госпитализация (53,8 vs 16,5%, p=0,002),
больше пациентов отметили ухудшение здоровья (32,3 vs
13,2%, p=0,004) [1]. Среди 70 больных с гипертрофической КМП (ГКМП),
перенесших COVID-19, госпитализированы 20%, летальность составила 2,9%
[2].
У больных с КМП можно
было ожидать развития миокардита, индуцированного респираторным коронавирусом
2-го типа SARS-CoV-2 (Severe Acute
Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2, SARS-CoV-2), однако представлено
лишь описание поствакцинального миокардита у больного с аритмогенной
кардиомиопатеией [3]. Вместе с тем проблема сочетания КМП и миокардита
находится на острие интереса специалистов по болезням миокарда. Полноэкзомное
секвенирование у 12 детей с морфологически подтвержденным миокардитом и
фенотипом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) выявило, вероятно, патогенные
варианты и варианты с неустановленным клиническим значением в генах КМП в 75%
случаев и в генах иммунного ответа в 25% [4]. Показаны достоверно худшие исходы
у детей с миокардитом и наличием мутаций в генах КМП [5].
Пандемия COVID-19
высветила эту проблему, продемонстрировала многие особенности диагностики и
течения миокардита на фоне КМП и поставила ребром вопрос его лечения.
Отсутствие подобных описаний в литературе может объясняться сложностью
морфологической верификации миокардита, который диагностировать без биопсии на
фоне КМП, имеющей сходную симптоматику, крайне сложно. В этой ситуации
высокоактуальными представляются как отдельные описания достоверного коронавирусного
миокардита при КМП, так и анализ серии таких случаев.
Цель - оценить течение и
исходы COVID-19 у больных с КМП и роль верифицированного
SARS-CoV-2-индуцированного миокардита в их прогрессировании.
Материал и
методы
Работа проводилась на
базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова. В исследование
включены 33 пациента с КМП, переболевших COVID-19
(18 мужчин, средний возраст 48,4±14,9, от 22 до 72 лет). Спектр КМП был
представлен некомпактным миокардом (НКМ; 11 больных), ГКМП (6 больных, в том
числе 1 с дилатационным фенотипом и гомозиготной мутацией в гене MyBPC3), их сочетанием (1
пациент), аритмогенной правожелудочковой КМП (больная с мутацией в гене FLNC),
ее сочетанием с НКМ (3 больных, мутации в гене DSP)
и гетерозиготной формой гемохроматоза (1 больной, мутация в гене HFE),
а также болезнью Данона (2 больных, мутации в гене LAMP2), болезнью Фабри
(больная с мутацией в гене GLA), рестриктивным
кардиомиокардитом (РКМП; 2 больных), ламинопатией (пациент с фенотипом ДКМП и
мутацией в гене LMNA) и AL-амилоидозом
сердца (4 больных).
Диагноз COVID-19
был подтвержден положительным результатом исследования назофарингеального мазка
на SARS-CoV-2 методом ПЦР у 24
больных (остальным тест не проводился либо был отрицательным) и последующим возрастанием
IgG к SARS-CoV-2
у всех. Диагноз постковидного миокардита поставлен 9 больным [в том числе с
помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) у 5 больных и интраоперационной - у
1]. Морфологическое исследование миокарда включало окраски гематоксилином и эозином,
по Ван Гизону, Перлсу, конго красным и ШИК-реактивом, иммуногистохимическое
исследование с антителами к CD3, CD20, CD45, CD68, к нуклеокапсидному и
Spike-белкам SARS-CoV-2, а также ПЦР на ДНК парвовируса
В19, герпетических и аденовирусов (НИИ иммунологии) и РНК SARS-CoV-2 (ЦНИИ
туберкулеза, набор QuantiTect, Qiagen).
Всем пациентам
проводились электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское
мониторирование (ХМ), дополнительно - магнитно-резонансная томография (МРТ)
сердца 5 больным, определение уровня антикардиальных антител в крови методом
непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Гемодинамически значимый коронарный
атеросклероз исключен у всех больных старше 40 лет. ДНК-диагностика проводилась
в лаборатории медицинской генетики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского методом
полноэкзомного секвенирования, верификация находок - методом прямого
секвенирования по Сенгеру.
Статистический анализ проведен с
использованием программы IBM SPSS
statistics v.22.
Дискретные данные представлены в виде абсолютного значения и процентов,
непрерывные данные - в виде среднего арифметического ± среднеквадратичное
отклонение в случае нормального распределения или в виде квартилей 50 [25; 75].
Этический комитет. Все пациенты
подписывали формы информированного согласия на исследования (включая биопсию
миокарда), различные виды иммуносупрессивной терапии (ИСТ), одобренные
локальным этическим комитетом Сеченовского университета.
Результаты
Течение COVID-19 у
больных с кардиомиопатиями без постковидного миокардита
В данную подгруппу
вошли 24 больных. Госпитализация по поводу COVID-19
потребовалась 6 пациентам, у остальных течение инфекции было легким или
среднетяжелым. Непосредственно от тяжелой формы COVID-19
погибли 2 больных с НКМ и 1 больная с ГКМП (от ишемического инсульта). Еще 2
погибли позднее: пациент с ГКМП и гомозиготной мутацией в гене МуВРСЗ -
от терминальной сердечной недостаточности (СН; COVID-19
перенес за 2 мес до смерти) и больной с сочетанием ГКМП, НКМ и миокардита
(через 21 мес, от "желудочкового шторма").
Среди оставшихся 19
больных минимум у 5 можно говорить о прогрессировании явлений СН и нарушений
ритма после COVID-19. Это могло быть связано с декомпенсацией вследствие
ишемического повреждения миокарда, нарастания легочной гипертензии. Антикоагулянты
по поводу КМП получали 15 (63%) больных, во время и после COVID-19
отмечены фатальный инсульт и артериальный тромбоз (на фоне приема
антикоагулянтов).
Постковидный
миокардит у больных с различными кардиомиопатиями
В данную подгруппу
вошли 9 больных c гетерозиготной формой гемохроматоза в
сочетании с вероятной аритмогенной КМП (n=1),
НКМ (n=2), болезнью Данона (n=1),
ламинопатией (n=1), рестриктивной
КМП (n=1), AL-амилоидозом (n=3).
У 5 больных заболевание имело семейную форму. У 2 больных развитию миокардита
предшествовала вакцинация препаратом "Гам-КОВИД-Вак". У 1 пациентки с НКМ и
миокардитом нельзя исключить истинную перипартальную КМП (СН возникла через 1
мес после родов).
Кроме нее, все
пациенты перенесли COVID-19 до начала 2022
г., болезнь протекала тяжело у 1. КТ проведена 3 (у всех - КТ-1),
госпитализированы были 2. О развитии постковидного миокардита заставили думать
появление/прогрессирование явлений СН у 4/5 больных, желудочковой
экстрасистолии (ЖЭ) у 4, мерцательная аритмия (МА) у 4 и трепетание предсердий
у 1. Связи между тяжестью течения COVID-19 и последующего
миокардита не отмечено. Средний срок от момента заболевания COVID-19
до диагностики миокардита составил 7 (5; 10,5) мес. Титры антикардиальных
антител были повышены в 3-4 раза у всех больных. 5 больным была выполнена МРТ
сердца, интерпретировать результаты на фоне КМП было весьма сложно; 6 из 9
больных диагноз миокардита поставлен по биопсии (ЭМБ у 5, в ходе протезирования
трикуспидального клапана у 1). Остановимся подробнее на некоторых из этих
пациентов.
Больной А., 44 года, госпитализирован
в клинику 4 декабря 2020 г. с жалобами на одышку при минимальных физических
нагрузках и в покое, эпизоды головокружений на фоне снижения артериального
давления (АД), тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота.
Более 15 лет страдает
артериальной гипертензией, с 2017 г. - сахарным диабетом; терапии не получал. С
25 лет - пароксизмальная МА, ЖЭ до 20 тыс./сут. При ЭхоКГ фракция выброса (ФВ)
48% (2017). В 2019 г. проведена радиочастотная (РЧ) изоляция легочных вен; при
коронарографии изменений не было. В мае 2020 г. - COVID-19
в тяжелой форме, после чего наросла одышка, увеличился объем живота. В ноябре
при ЭхоКГ - дилатация всех камер, ФВ 21%, систолическое давление в легочной артерии
(СДЛА) 60 мм рт.ст.
При поступлении
кожные покровы смуглые; отеки голеней и стоп; хрипов нет; АД 110/60 мм рт.ст.,
частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 в минуту, тоны сердца ритмичные,
приглушены, шумов нет; живот увеличен за счет асцита, печень выступает из-под
края реберной дуги на 4-6 см. В анализах крови: гемоглобин (Hb) 179 г/л
(гематокрит 57,7%), ферритин 549,4 мкг/л, гипергликемия до 21,4 ммоль/л.
Специфический антинуклеарный фактор (АНФ) 1:80, антитела к волокнам проводящей
системы сердца 1:160.
На ЭКГ - снижение
вольтажа комплексов QRS. При ХМ 9159 ЖЭ двух морфологий, неустойчивая
желудочковая тахикардия. При ЭхоКГ конечно-диастолический размер левого
желудочка (КДР ЛЖ) 6 см (2,91 см/м2), конечно-диастолический объем
(КДО) 194 мл (94,17 мл/м2), конечно-систолический объем (КСО) 154 мл
(74,76 мл/м2), ФВ ЛЖ 21%. Диастолическая дисфункция по
рестриктивному типу (E/A 2,6), СДЛА 52 мм рт.ст.
При МРТ (рис. 1А-В)
отмечены признаки перегрузки железом по задней стенке левого желудочка (ЛЖ),
субэпикардиальное отсроченное накопление по задней стенке, интрамиокардиальное
- по перегородочным сегментам ЛЖ (объем фиброзных изменений 11%), по стенкам
предсердий. Выявлена гетерозиготная мутация в гене HFE, диагностика
аритмогенной КМП в работе. При ЭМБ (рис. 2Г-Е): крупное поле жировой клетчатки,
активный лимфоцитарный миокардит с явлениями эндотелиита, при реакции Перлса
единичные гранулы железа в кардиомиоцитах. Выявлена РНК коронавируса в миокарде
(через 10 мес после COVID-19). Состояние расценено как сочетание постковидного
миокардита и КМП. Наряду с кардиотропной, антикоагулянтной терапией начато
лечение метилпреднизолоном 16 мг/сут, выполнены 2 процедуры кровопускания с
нормализацией уровня ферритина.
Состояние улучшилось,
через 8 мес (октябрь 2021 г.) анализы крови в пределах нормы, при ХМ (на фоне
приема амиодарона) нарушений ритма нет, при ЭхоКГ - КДР ЛЖ 5,2 см, КДО 116 мл,
КСО 49 мл, ФВ 61%, VTI 14,5 см, СДЛА 28 мм рт.ст. Столь выраженная
положительная динамика позволяет говорить о ведущей роли постковидного
миокардита в тяжелой декомпенсации, однако никак не исключает первичную КМП.
Больная К., 44 года, поступила
08.09.2021 с жалобами на сердцебиение, слабость при умеренных нагрузках, одышку
при ходьбе, частый непродуктивный кашель, прибавку массы тела.
Ее отец умер внезапно
во сне в 60 лет; у старшего сына диагностированы ГКМП, феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта
(WPW), выявлен патогенный вариант в 7-м экзоне гена LAMP2: с.893_923 del
(р.Е298АSs*38); умер в возрасте 16 лет от СН. Второй сын
15 лет здоров. Со школьного возраста отмечаются приступы сердцебиения. С 2017
г. - умеренная одышка, ФВ 54%, при ЭхоКГ - гипертрофия ЛЖ до 17 мм. В 2019 г.
на ЭКГ выявлена МА. В августе 2020 г. выполнена радиочастотная абляция (РЧА)
без полного эффекта. В октябре 2020 г. перенесла COVID-19, после чего отметила
нарастание одышки, сердцебиение. В июне 2021 г. при госпитализации по месту
жительства - двусторонний гидроторакс, ФВ 45%, частая ЖЭ, неустойчивая
желудочковая тахикардия (рис. 2Б). При коронарографии изменений нет; выполнена
ЭМБ (болезнь накопления, миокардит?).
При поступлении в клинику - пастозность голеней; хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 105 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст. Печень, селезенка не увеличены. В анализах крови - С-реактивный белок 8 мг/л, специфический АНФ 1:40, антитела к антигенам гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца 1:160.
На ЭКГ (рис. 2А) - признаков гипертрофии ЛЖ нет, сглаженные зубцы Т. При ХМ частая наджелудочковая экстрасистолия (до 14 тыс.), тахикардия (рис. 2В), 3 тыс. политопных ЖЭ. При ЭхоКГ (рис. 2Г, Е) - гипертрофия ЛЖ до 12 мм, КДР 5,3 см, КДО 124 мл, КСО 84 мл, ФВ 34-41%. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу (E/A 3,4, Emed 3,8 см/с, E/Emed 28), левое предсердие 85 мл, правое 85 мл. СДЛА 41 мм рт.ст.
В биоптатах миокарда (рис. 2Е, Ж) не вызывал сомнений активный миокардит c типичным коронавирусным эндотелиитом; методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 и ДНК вирусов не обнаружено (через год после COVID-19). При ДНК-диагностике выявлена та же патогенная мутация в гетерозиготном состоянии в гене LAMP2, что у сына.
Назначена кардиотропная, базисная терапия (метилпреднизолон 24 мг/сут с постепенным снижением до 2 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут). Одышка уменьшилась, сердцебиения беспокоили существенно реже. При ЭхоКГ через 8 мес ФВ ЛЖ составила 49%, легочной гипертензии нет. Однако с учетом природы первичной КМП полного восстановления ожидать не приходится, как и эффекта от повторной РЧА.
Наконец, представим наблюдения 3 больных с сочетанием впервые диагностированного AL-амилоидоза и постковидного миокардита. У 2 из них ЭМБ ПЖ выполнялась после СOVID-19 и не только подтвердила диагноз амилоидоза, но и выявила признаки коронавирусного миокардита с обнаружением РНК и вирусных белков в миокарде (рис. 3). Клинически о присоединении миокардита могли свидетельствовать нарастание явлений СН, желудочковые нарушения ритма, боли ангинозного характера при неизмененных коронарных артериях. Учитывая тот факт, что все схемы лечения AL-амилоидоза включают глюкокортикоиды, специальное лечение миокардита не назначалось.
Из 9 больных с постковидным миокардитом и КМП 4 проводится монотерапия метилпреднизолоном, пациентам с амилоидозом - включающая стероиды химиотерапия; двоим базисная терапия не назначалась (легочная инфекция, отсутствие данных ЭМБ). Смертей в группе с миокардитом при сроке наблюдения 6 (1,5; 8,5) мес не зафиксировано. 8 больным в разные сроки имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, срабатывания после COVID-19 отмечены у 3 из них (однако лишь у 1 есть основания думать о непосредственной провоцирующей роли инфекции).
Обсуждение
Анализ исходов COVID-19 в когорте 33 пациентов с различными первичными КМП показал повышенный риск неблагоприятных событий: непосредственная летальность во время коронавирусной инфекции составила 9,1%, отсроченная - 15,1%. Причины смерти всех пациентов были связаны с заболеванием сердца - фатальный инсульт с большой вероятностью носил кардиоэмболический характер (пациентка с ГКМП и МА), остальные погибли от острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), в том числе в период ожидания трансплантации сердца.
У больных с КМП и клиническим ухудшением в первую очередь необходимо было исключить присоединение постковидного миокардита. Само сочетание миокардита и КМП уже не считается казуистикой. Так, показана возможность дебюта аритмогенной КМП после острого миокардита [6], выдвинута концепция миокардита как ее "горячей фазы" [7]. Наши данные по больным с высокоактивным фатальным миокардитом в сочетании с аритмогенной КПЖ говорят об активной роли вируса [8]. Среди 42 больных с необъяснимой декомпенсацией ГКМП миокардит при биопсии выявлен в 67% (в половине случаев вируспозитивный) и ни у кого из 77 пациентов со стабильным течением ГКМП [9]. В интраоперационных биоптатах у 20 больных с ГКМП без клинических признаков воспаления мы обнаружили миокардит в 46,7%, вирусный геном в миокарде - у 11 больных [10].
В литературе описаний постковидного миокардита и первичных КМП практически нет. Упомянем единственный случай вероятного острого миокардита у ранее бессимптомного пациента с НКМ [11]. Подобный сценарий диагностики НКМ является одним из самых типичных, поскольку дисфункция ЛЖ прогрессирует медленно. Постковидный миокардит "проявил" НКМ у двух наблюдавшихся нами больных, в том числе у пациентки с острой декомпенсацией через 1 мес после родов. Есть данные о высокой частоте поражения сердца у беременных при COVID-19 [12]: у большинства пациенток речь, по-видимому, идет об остром миокардите, однако нельзя исключить развитие перипартальной КМП и манифестацию первичных КМП.
Представленная в нашей когорте болезнь Данона, тем более у женщин, остается одной из самых редких фенокопий ГКМП, ее сочетание с постковидным миокардитом уникально. В литературе найден лишь один случай доковидного миокардита при болезни Данона [13]. В представленном нами случае больная хорошо перенесла две беременности, у нее длительно отсутствовала значимая систолическая дисфункция, и лишь присоединение постковидного миокардита привело к выраженной декомпенсации в возрасте 44 года (в то время как ее сын погиб уже в 16 лет). Это обусловлено особенностями фенотипических проявлений Х-cцепленных заболеваний. Тем важнее диагностировать миокардит.
AL-амилоидоз не относится к наследственным КМП и развивается вследствие плазмаклеточной дискразии, характер поражения сердца при этом соответствует ГКМП с признаками рестрикции и постепенным снижением сократимости ЛЖ. На этом фоне диагностировать миокардит сложно, ЭМБ в этом случае особенно актуальна. Группой H.P. Schultheiss'а из клиники Шарите морфологические признаки миокардита выявлены при ЭМБ у 48% из 56 больных с AL-амилоидозом, доказано его отрицательное влияние на прогноз [14]. В представленных нами случаях ЭМБ подтвердила не только миокардит, но и персистенцию коронавируса, что не изменит схему химиотерапии, но требует тщательного наблюдения. Полезно и отслеживание уровня антикардиальных антител в крови.
Наконец, следует сказать о возможной роли вакцинации против коронавируса в индукции и обострении миокардита у больных с первичными КМП. Как минимум у 2 наших больных симптомы миокардита развились после вакцинации, проведенной как до, так и после СOVID-19. Не защитившая в первом случае и ненужная во втором, она могла сыграть ключевую роль в индукции аутоиммунного ответа в отношении генетически неполноценного миокарда. Описан случай вероятного поствакцинального миокардита у больного с левожелудочковой формой аритмогенной КМП, мутацией в гене DSP (предрасполагающей к миокардиту) и двумя эпизодами вероятного миокардита в анамнезе [8]. На наш взгляд, вакцинации у больных КМП с миокардитом в анамнезе (тем более с постковидным миокардитом, а также переболевших COVID-19) следует строго избегать.
Ограничения исследования. В исследование включены только те пациенты с КМП, в отношении которых удалось получить сведения о перенесенной коронавирусной инфекции, что обусловило относительно небольшой объем выборки, не позволяет судить о частоте коронавирусной инфекции у данной категории больных и исчерпывающе характеризовать особенности COVID-19 у больных с КМП.
Заключение
В период пандемии нашло подтверждение представление о том, что генетические заболевания миокарда представляют собой благоприятную почву для развития хронического миокардита, в том числе вирусного, а миокардит является одним из наиболее значимых превходящих (эпигеномных) факторов манифестации и прогрессирования первичных КМП. В когорте больных с первичными КМП, перенесшими COVID-19, непосредственная летальность составила 9,1%, отсроченная - 15,2%. Постковидный миокардит диагностирован в сроки от 4 до 11 мес после болезни у пациентов с различными первичными КМП (ГКМП, НКМ, рестриктивная КМП, болезнь Данона, ламинопатия, AL-амилоидоз и др.), проявлялся появлением/нарастанием аритмий и сердечной недостаточности, в большинстве случаев требовал морфологической верификации ввиду трудностей дифференциальной диагностики и проведения базисной терапии. В его развитии играли роль как персистенция коронавируса в миокарде (у 5 из 6 больных), так и аутоиммунные механизмы. Глюкокортикоиды оказались весьма эффективны в его лечении, вопрос о назначении цитостатиков требует изучения. Первичные КМП следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор в отношении исходов COVID-19.
Литература
1. Hammersley D.J., Buchan R.J., Lota A.S. et al. Direct and indirect effect of the COVID-19 pandemic on patients with cardiomyopathy // Open Heart. 2022. Vol. 9, N 1. Article ID e001918. DOI: https://doi.org/10.1136/openhrt-2021-001918
2. Arabadjian M.E., Reuter M.C., Stepanovic A. et al. COVID-19 in adults with hypertrophic cardiomyopathy // Front. Cardiovasc. Med. 2021. Vol. 8. Article ID 745790. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.745790
3. Alania-Torres E., Morillas-Climent H., García-Escrivá A. et al. Case report: probable myocarditis after Covid-19 mRNA vaccine in a patient with arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy // Front. Cardiovasc. Med. 2021. Vol. 8. Article ID 759119. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.759119
4. Seidel F., Laser K.T., Klingel K. et al. Pathogenic variants in cardiomyopathy disorder genes underlie pediatric myocarditis - further impact of heterozygous immune disorder gene variants? // J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2022. Vol. 9, N 7. P. 216. DOI: https://doi.org/10.3390/jcdd9070216
5. Seidel F., Holtgrewe M., Al-Wakeel-Marquard N. et al. Pathogenic variants associated with dilated cardiomyopathy predict outcome in pediatric myocarditis // Circ. Genom. Precis. Med. 2021. Vol. 14, N 4. Article ID e003250. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCGEN.120.003250
6. Ponsiglione A., Puglia M., Morisco C. et al. A unique association of arrhythmogenic right ventricular dysplasia and acute myocarditis, as assessed by cardiac MRI: a case report // BMC Cardiovasc. Disord. 2016. Vol. 16, N 1. P. 230.
7. Patrianakos A.P., Protonotarios N., Nyktari E. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and troponin release. Myocarditis or the "hot phase" of the disease? // Int. J. Cardiol. 2012. Vol. 157, N 2. P. e26-e28.
8. Благова О.В., Лутохина Ю.А., Коган Е.А. и др. Миокардит при аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правого желудочка: частота, роль в формировании фенотипа, результаты лечения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 59-72. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-59-72
9. Frustaci A., Verardo R., Caldarulo M. et al. Myocarditis in hypertrophic cardiomyopathy patients presenting acute clinical deterioration // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, N 6. P. 733-740.
10. Благова О.В., Заклязьминская Е.В., Коган Е.А. и др. Синдром первичной гипертрофии миокарда: клинико-морфологическая, генетическая диагностика и сопоставление саркомерных вариантов кардиомиопатии и ее фенокопий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019. Т. 15, № 4. С. 484-494. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-4-484-494
11. Cai Z., Dong N., Li F. Reply: acute myocarditis with ventricular noncompaction in a COVID-19 patient // JACC Heart Fail. 2020. Vol. 8, N 7. P. 601. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2020.05.007
12. Mercedes B.R., Serwat A., Naffaa L. et al. New-onset myocardial injury in pregnant patients with coronavirus disease 2019: a case series of 15 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 224, N 4. P. 387.e1-387.e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.031
13. Popa M.A., Klingel K., Hadamitzky M. et al. An unusual case of severe myocarditis in a genetic cardiomyopathy: a case report // Eur. Heart J. Case Rep. 2020. Vol. 4, N 4. P. 1-7. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa124
14. Siegismund C.S., Escher F., Lassner D. et al. Intramyocardial inflammation predicts adverse outcome in patients with cardiac AL amyloidosis // Eur. J. Heart Fail. 2018. Vol. 20, N 4. P. 751-757. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1039