COVID-19 у больных с различными первичными кардиомиопатиями: течение и исходы, роль верифицированного постковидного миокардита

• Благова О.В.
• Коган Е.А.
• Лутохина Ю.А.
• Савина П.О.
• Айнетдинова Д.Х.
• Павленко Е.В.
• Седов А.В.
• Зайцев А.Ю.
• Александрова С.А.

Резюме

Цель - оценить течение и исходы COVID-19 у больных с кардиомиопатиями (КМП) и роль верифицированного SARS-CoV-2-индуцированного миокардита в их прогрессировании.

Материал и методы. В исследование включены 33 перенесших COVID-19 больных с различными КМП (18 мужчин, 48,4±14,9 года): некомпактным миокардом (НКМ,11 больных), гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП; 6 больных, в том числе 1 с дилатационным фенотипом и мутацией в гене MyBPC3), их сочетанием (n=1), аритомогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ; n=1, FLNC), ее сочетанием с НКМ (n=3, DSP) и гетерозиготной формой гемохроматоза (n=1, HFE), болезнью Данона (n=2, LAMP2), болезнью Фабри (n=1, GLA), рестриктивной кардиомиопатией (РКМП; n=2), ламинопатией (n=1, LMNA) и AL-амилоидозом сердца (n=4). Диагноз COVID-19 подтвержден исследованием назофарингеального мазка (у 24 больных), а также последующей сероконверсией у всех. После COVID-19 проведены биопсия миокарда (n=6), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (n=9), определение титра антикардиальных антител (n=20).

Результаты. Смерть вследствие COVID-19 и ее последствий наступила у 5 больных (с ГКМП, ДКМП и НКМ). Непосредственными причинами смерти стали ишемический инсульт, терминальная дыхательная и сердечная недостаточность. Еще у 12 пациентов отмечено появление/прогрессирование симптомов сердечной недостаточности и нарастание тяжести желудочковых аритмий. Постковидный лимфоцитарный миокардит диагностирован с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ; с учетом анализа CD3, CD45, CD20 и CD68 лимфоцитов) у 6 больных (с НКМ, РКМП, АКПЖ, болезнью Данона, AL-амилоидозом) и по данным МРТ - у 6 из 9. Средний срок от COVID-19 до диагноза миокардита составил 7 (5; 10,5) мес, в 2 случаях ему предшествовала также вакцинация. Во всех биопсиях в клетках инфильтратов, эндотелия и отдельных кардиомицитов выявлены Spike- и нуклеокапсидный белки коронавируса, РНК методом ПЦР - у 5 из 6. Уровень антикардиальных антител был повышен в 3-4 раза у 6 больных (у пациентов с амилоидозом не исследовался). 4 больным проводилась монотерапия метилпреднизолоном; при сроке наблюдения 6 (1,5; 8,5) мес смертей не было.

Заключение. Среди больных с КМП, перенесших COVID-19, непосредственная летальность составила 9,1%, отсроченная - 15,2%. Постковидный миокардит диагностирован в сроки от 4 до 11 мес, он проявлялся появлением/нарастанием аритмий и сердечной недостаточности и требовал базисной терапии. Наличие генетически детерминированных заболеваний миокарда является благоприятным фоном для развития постковидного миокардита и неблагоприятным прогностическим фактором в отношении течения новой коронавирусной инфекции. 

Ключевые слова:COVID-19; миокардит; кардиомиопатия; эндомиокардиальная биопсия; глюкокортикоиды

Список сокращений

АКПЖ - аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка

АНФ - антинуклеарный фактор

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИСТ - иммуносупрессивная терапия

КДО - конечно-диастолической объем

КДР - конечно-диастолический размер

КМП - кардиомиопатии

КСО - конечно-систолический объем

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НКМ - некомпактный миокард

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ХМ - холтеровское мониторирование

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭхоКГ - эхокардиография

COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) - коронавирусная болезнь 2019 г.

SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2) - респираторный коронавирус 2-го типа

 

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) поставила больных с первичными заболеваниями миокарда в ситуацию повышенного риска. По отдельным данным, заболеваемость COVID-19 у больных с кардиомиопатиями (КМП) оказалась не выше, чем в общей популяции (1,1 и 1,4%), чаще требовалась госпитализация (53,8 vs 16,5%, p=0,002), больше пациентов отметили ухудшение здоровья (32,3 vs 13,2%, p=0,004) [1]. Среди 70 больных с гипертрофической КМП (ГКМП), перенесших COVID-19, госпитализированы 20%, летальность составила 2,9% [2].

У больных с КМП можно было ожидать развития миокардита, индуцированного респираторным коронавирусом 2-го типа SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2, SARS-CoV-2), однако представлено лишь описание поствакцинального миокардита у больного с аритмогенной кардиомиопатеией [3]. Вместе с тем проблема сочетания КМП и миокардита находится на острие интереса специалистов по болезням миокарда. Полноэкзомное секвенирование у 12 детей с морфологически подтвержденным миокардитом и фенотипом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) выявило, вероятно, патогенные варианты и варианты с неустановленным клиническим значением в генах КМП в 75% случаев и в генах иммунного ответа в 25% [4]. Показаны достоверно худшие исходы у детей с миокардитом и наличием мутаций в генах КМП [5].

Пандемия COVID-19 высветила эту проблему, продемонстрировала многие особенности диагностики и течения миокардита на фоне КМП и поставила ребром вопрос его лечения. Отсутствие подобных описаний в литературе может объясняться сложностью морфологической верификации миокардита, который диагностировать без биопсии на фоне КМП, имеющей сходную симптоматику, крайне сложно. В этой ситуации высокоактуальными представляются как отдельные описания достоверного коронавирусного миокардита при КМП, так и анализ серии таких случаев.

Цель - оценить течение и исходы COVID-19 у больных с КМП и роль верифицированного SARS-CoV-2-индуцированного миокардита в их прогрессировании.

Материал и методы

Работа проводилась на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова. В исследование включены 33 пациента с КМП, переболевших COVID-19 (18 мужчин, средний возраст 48,4±14,9, от 22 до 72 лет). Спектр КМП был представлен некомпактным миокардом (НКМ; 11 больных), ГКМП (6 больных, в том числе 1 с дилатационным фенотипом и гомозиготной мутацией в гене MyBPC3), их сочетанием (1 пациент), аритмогенной правожелудочковой КМП (больная с мутацией в гене FLNC), ее сочетанием с НКМ (3 больных, мутации в гене DSP) и гетерозиготной формой гемохроматоза (1 больной, мутация в гене HFE), а также болезнью Данона (2 больных, мутации в гене LAMP2), болезнью Фабри (больная с мутацией в гене GLA), рестриктивным кардиомиокардитом (РКМП; 2 больных), ламинопатией (пациент с фенотипом ДКМП и мутацией в гене LMNA) и AL-амилоидозом сердца (4 больных).

Диагноз COVID-19 был подтвержден положительным результатом исследования назофарингеального мазка на SARS-CoV-2 методом ПЦР у 24 больных (остальным тест не проводился либо был отрицательным) и последующим возрастанием IgG к SARS-CoV-2 у всех. Диагноз постковидного миокардита поставлен 9 больным [в том числе с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) у 5 больных и интраоперационной - у 1]. Морфологическое исследование миокарда включало окраски гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Перлсу, конго красным и ШИК-реактивом, иммуногистохимическое исследование с антителами к CD3, CD20, CD45, CD68, к нуклеокапсидному и Spike-белкам SARS-CoV-2, а также ПЦР на ДНК парвовируса В19, герпетических и аденовирусов (НИИ иммунологии) и РНК SARS-CoV-2 (ЦНИИ туберкулеза, набор QuantiTect, Qiagen).

Всем пациентам проводились электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование (ХМ), дополнительно - магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца 5 больным, определение уровня антикардиальных антител в крови методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключен у всех больных старше 40 лет. ДНК-диагностика проводилась в лаборатории медицинской генетики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского методом полноэкзомного секвенирования, верификация находок - методом прямого секвенирования по Сенгеру.

Статистический анализ проведен с использованием программы IBM SPSS statistics v.22. Дискретные данные представлены в виде абсолютного значения и процентов, непрерывные данные - в виде среднего арифметического ± среднеквадратичное отклонение в случае нормального распределения или в виде квартилей 50 [25; 75].

Этический комитет. Все пациенты подписывали формы информированного согласия на исследования (включая биопсию миокарда), различные виды иммуносупрессивной терапии (ИСТ), одобренные локальным этическим комитетом Сеченовского университета.

Результаты

Течение COVID-19 у больных с кардиомиопатиями без постковидного миокардита

В данную подгруппу вошли 24 больных. Госпитализация по поводу COVID-19 потребовалась 6 пациентам, у остальных течение инфекции было легким или среднетяжелым. Непосредственно от тяжелой формы COVID-19 погибли 2 больных с НКМ и 1 больная с ГКМП (от ишемического инсульта). Еще 2 погибли позднее: пациент с ГКМП и гомозиготной мутацией в гене МуВРСЗ - от терминальной сердечной недостаточности (СН; COVID-19 перенес за 2 мес до смерти) и больной с сочетанием ГКМП, НКМ и миокардита (через 21 мес, от "желудочкового шторма").

Среди оставшихся 19 больных минимум у 5 можно говорить о прогрессировании явлений СН и нарушений ритма после COVID-19. Это могло быть связано с декомпенсацией вследствие ишемического повреждения миокарда, нарастания легочной гипертензии. Антикоагулянты по поводу КМП получали 15 (63%) больных, во время и после COVID-19 отмечены фатальный инсульт и артериальный тромбоз (на фоне приема антикоагулянтов).

Постковидный миокардит у больных с различными кардиомиопатиями

В данную подгруппу вошли 9 больных c гетерозиготной формой гемохроматоза в сочетании с вероятной аритмогенной КМП (n=1), НКМ (n=2), болезнью Данона (n=1), ламинопатией (n=1), рестриктивной КМП (n=1), AL-амилоидозом (n=3). У 5 больных заболевание имело семейную форму. У 2 больных развитию миокардита предшествовала вакцинация препаратом "Гам-КОВИД-Вак". У 1 пациентки с НКМ и миокардитом нельзя исключить истинную перипартальную КМП (СН возникла через 1 мес после родов).

Кроме нее, все пациенты перенесли COVID-19 до начала 2022 г., болезнь протекала тяжело у 1. КТ проведена 3 (у всех - КТ-1), госпитализированы были 2. О развитии постковидного миокардита заставили думать появление/прогрессирование явлений СН у 4/5 больных, желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у 4, мерцательная аритмия (МА) у 4 и трепетание предсердий у 1. Связи между тяжестью течения COVID-19 и последующего миокардита не отмечено. Средний срок от момента заболевания COVID-19 до диагностики миокардита составил 7 (5; 10,5) мес. Титры антикардиальных антител были повышены в 3-4 раза у всех больных. 5 больным была выполнена МРТ сердца, интерпретировать результаты на фоне КМП было весьма сложно; 6 из 9 больных диагноз миокардита поставлен по биопсии (ЭМБ у 5, в ходе протезирования трикуспидального клапана у 1). Остановимся подробнее на некоторых из этих пациентов.

Больной А., 44 года, госпитализирован в клинику 4 декабря 2020 г. с жалобами на одышку при минимальных физических нагрузках и в покое, эпизоды головокружений на фоне снижения артериального давления (АД), тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота.

Более 15 лет страдает артериальной гипертензией, с 2017 г. - сахарным диабетом; терапии не получал. С 25 лет - пароксизмальная МА, ЖЭ до 20 тыс./сут. При ЭхоКГ фракция выброса (ФВ) 48% (2017). В 2019 г. проведена радиочастотная (РЧ) изоляция легочных вен; при коронарографии изменений не было. В мае 2020 г. - COVID-19 в тяжелой форме, после чего наросла одышка, увеличился объем живота. В ноябре при ЭхоКГ - дилатация всех камер, ФВ 21%, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 60 мм рт.ст.

При поступлении кожные покровы смуглые; отеки голеней и стоп; хрипов нет; АД 110/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет; живот увеличен за счет асцита, печень выступает из-под края реберной дуги на 4-6 см. В анализах крови: гемоглобин (Hb) 179 г/л (гематокрит 57,7%), ферритин 549,4 мкг/л, гипергликемия до 21,4 ммоль/л. Специфический антинуклеарный фактор (АНФ) 1:80, антитела к волокнам проводящей системы сердца 1:160.

На ЭКГ - снижение вольтажа комплексов QRS. При ХМ 9159 ЖЭ двух морфологий, неустойчивая желудочковая тахикардия. При ЭхоКГ конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) 6 см (2,91 см/м²), конечно-диастолический объем (КДО) 194 мл (94,17 мл/м²), конечно-систолический объем (КСО) 154 мл (74,76 мл/м²), ФВ ЛЖ 21%. Диастолическая дисфункция по рестриктивному типу (E/A 2,6), СДЛА 52 мм рт.ст.

При МРТ (рис. 1А-В) отмечены признаки перегрузки железом по задней стенке левого желудочка (ЛЖ), субэпикардиальное отсроченное накопление по задней стенке, интрамиокардиальное - по перегородочным сегментам ЛЖ (объем фиброзных изменений 11%), по стенкам предсердий. Выявлена гетерозиготная мутация в гене HFE, диагностика аритмогенной КМП в работе. При ЭМБ (рис. 2Г-Е): крупное поле жировой клетчатки, активный лимфоцитарный миокардит с явлениями эндотелиита, при реакции Перлса единичные гранулы железа в кардиомиоцитах. Выявлена РНК коронавируса в миокарде (через 10 мес после COVID-19). Состояние расценено как сочетание постковидного миокардита и КМП. Наряду с кардиотропной, антикоагулянтной терапией начато лечение метилпреднизолоном 16 мг/сут, выполнены 2 процедуры кровопускания с нормализацией уровня ферритина.

Состояние улучшилось, через 8 мес (октябрь 2021 г.) анализы крови в пределах нормы, при ХМ (на фоне приема амиодарона) нарушений ритма нет, при ЭхоКГ - КДР ЛЖ 5,2 см, КДО 116 мл, КСО 49 мл, ФВ 61%, VTI 14,5 см, СДЛА 28 мм рт.ст. Столь выраженная положительная динамика позволяет говорить о ведущей роли постковидного миокардита в тяжелой декомпенсации, однако никак не исключает первичную КМП.

Больная К., 44 года, поступила 08.09.2021 с жалобами на сердцебиение, слабость при умеренных нагрузках, одышку при ходьбе, частый непродуктивный кашель, прибавку массы тела.

Ее отец умер внезапно во сне в 60 лет; у старшего сына диагностированы ГКМП, феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), выявлен патогенный вариант в 7-м экзоне гена LAMP2: с.893_923 del (р.Е298АSs^*38); умер в возрасте 16 лет от СН. Второй сын 15 лет здоров. Со школьного возраста отмечаются приступы сердцебиения. С 2017 г. - умеренная одышка, ФВ 54%, при ЭхоКГ - гипертрофия ЛЖ до 17 мм. В 2019 г. на ЭКГ выявлена МА. В августе 2020 г. выполнена радиочастотная абляция (РЧА) без полного эффекта. В октябре 2020 г. перенесла COVID-19, после чего отметила нарастание одышки, сердцебиение. В июне 2021 г. при госпитализации по месту жительства - двусторонний гидроторакс, ФВ 45%, частая ЖЭ, неустойчивая желудочковая тахикардия (рис. 2Б). При коронарографии изменений нет; выполнена ЭМБ (болезнь накопления, миокардит?).

При поступлении в клинику - пастозность голеней; хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 105 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст. Печень, селезенка не увеличены. В анализах крови - С-реактивный белок 8 мг/л, специфический АНФ 1:40, антитела к антигенам гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца 1:160.

На ЭКГ (рис. 2А) - признаков гипертрофии ЛЖ нет, сглаженные зубцы Т. При ХМ частая наджелудочковая экстрасистолия (до 14 тыс.), тахикардия (рис. 2В), 3 тыс. политопных ЖЭ. При ЭхоКГ (рис. 2Г, Е) - гипертрофия ЛЖ до 12 мм, КДР 5,3 см, КДО 124 мл, КСО 84 мл, ФВ 34-41%. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу (E/A 3,4, Emed 3,8 см/с, E/Emed 28), левое предсердие 85 мл, правое 85 мл. СДЛА 41 мм рт.ст.

В биоптатах миокарда (рис. 2Е, Ж) не вызывал сомнений активный миокардит c типичным коронавирусным эндотелиитом; методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 и ДНК вирусов не обнаружено (через год после COVID-19). При ДНК-диагностике выявлена та же патогенная мутация в гетерозиготном состоянии в гене LAMP2, что у сына.

Назначена кардиотропная, базисная терапия (метилпреднизолон 24 мг/сут с постепенным снижением до 2 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут). Одышка уменьшилась, сердцебиения беспокоили существенно реже. При ЭхоКГ через 8 мес ФВ ЛЖ составила 49%, легочной гипертензии нет. Однако с учетом природы первичной КМП полного восстановления ожидать не приходится, как и эффекта от повторной РЧА.

Наконец, представим наблюдения 3 больных с сочетанием впервые диагностированного AL-амилоидоза и постковидного миокардита. У 2 из них ЭМБ ПЖ выполнялась после СOVID-19 и не только подтвердила диагноз амилоидоза, но и выявила признаки коронавирусного миокардита с обнаружением РНК и вирусных белков в миокарде (рис. 3). Клинически о присоединении миокардита могли свидетельствовать нарастание явлений СН, желудочковые нарушения ритма, боли ангинозного характера при неизмененных коронарных артериях. Учитывая тот факт, что все схемы лечения AL-амилоидоза включают глюкокортикоиды, специальное лечение миокардита не назначалось.

Из 9 больных с постковидным миокардитом и КМП 4 проводится монотерапия метилпреднизолоном, пациентам с амилоидозом - включающая стероиды химиотерапия; двоим базисная терапия не назначалась (легочная инфекция, отсутствие данных ЭМБ). Смертей в группе с миокардитом при сроке наблюдения 6 (1,5; 8,5) мес не зафиксировано. 8 больным в разные сроки имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, срабатывания после COVID-19 отмечены у 3 из них (однако лишь у 1 есть основания думать о непосредственной провоцирующей роли инфекции).

Обсуждение

Анализ исходов COVID-19 в когорте 33 пациентов с различными первичными КМП показал повышенный риск неблагоприятных событий: непосредственная летальность во время коронавирусной инфекции составила 9,1%, отсроченная - 15,1%. Причины смерти всех пациентов были связаны с заболеванием сердца - фатальный инсульт с большой вероятностью носил кардиоэмболический характер (пациентка с ГКМП и МА), остальные погибли от острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), в том числе в период ожидания трансплантации сердца.

У больных с КМП и клиническим ухудшением в первую очередь необходимо было исключить присоединение постковидного миокардита. Само сочетание миокардита и КМП уже не считается казуистикой. Так, показана возможность дебюта аритмогенной КМП после острого миокардита [6], выдвинута концепция миокардита как ее "горячей фазы" [7]. Наши данные по больным с высокоактивным фатальным миокардитом в сочетании с аритмогенной КПЖ говорят об активной роли вируса [8]. Среди 42 больных с необъяснимой декомпенсацией ГКМП миокардит при биопсии выявлен в 67% (в половине случаев вируспозитивный) и ни у кого из 77 пациентов со стабильным течением ГКМП [9]. В интраоперационных биоптатах у 20 больных с ГКМП без клинических признаков воспаления мы обнаружили миокардит в 46,7%, вирусный геном в миокарде - у 11 больных [10].

В литературе описаний постковидного миокардита и первичных КМП практически нет. Упомянем единственный случай вероятного острого миокардита у ранее бессимптомного пациента с НКМ [11]. Подобный сценарий диагностики НКМ является одним из самых типичных, поскольку дисфункция ЛЖ прогрессирует медленно. Постковидный миокардит "проявил" НКМ у двух наблюдавшихся нами больных, в том числе у пациентки с острой декомпенсацией через 1 мес после родов. Есть данные о высокой частоте поражения сердца у беременных при COVID-19 [12]: у большинства пациенток речь, по-видимому, идет об остром миокардите, однако нельзя исключить развитие перипартальной КМП и манифестацию первичных КМП.

Представленная в нашей когорте болезнь Данона, тем более у женщин, остается одной из самых редких фенокопий ГКМП, ее сочетание с постковидным миокардитом уникально. В литературе найден лишь один случай доковидного миокардита при болезни Данона [13]. В представленном нами случае больная хорошо перенесла две беременности, у нее длительно отсутствовала значимая систолическая дисфункция, и лишь присоединение постковидного миокардита привело к выраженной декомпенсации в возрасте 44 года (в то время как ее сын погиб уже в 16 лет). Это обусловлено особенностями фенотипических проявлений Х-cцепленных заболеваний. Тем важнее диагностировать миокардит.

AL-амилоидоз не относится к наследственным КМП и развивается вследствие плазмаклеточной дискразии, характер поражения сердца при этом соответствует ГКМП с признаками рестрикции и постепенным снижением сократимости ЛЖ. На этом фоне диагностировать миокардит сложно, ЭМБ в этом случае особенно актуальна. Группой H.P. Schultheiss'а из клиники Шарите морфологические признаки миокардита выявлены при ЭМБ у 48% из 56 больных с AL-амилоидозом, доказано его отрицательное влияние на прогноз [14]. В представленных нами случаях ЭМБ подтвердила не только миокардит, но и персистенцию коронавируса, что не изменит схему химиотерапии, но требует тщательного наблюдения. Полезно и отслеживание уровня антикардиальных антител в крови.

Наконец, следует сказать о возможной роли вакцинации против коронавируса в индукции и обострении миокардита у больных с первичными КМП. Как минимум у 2 наших больных симптомы миокардита развились после вакцинации, проведенной как до, так и после СOVID-19. Не защитившая в первом случае и ненужная во втором, она могла сыграть ключевую роль в индукции аутоиммунного ответа в отношении генетически неполноценного миокарда. Описан случай вероятного поствакцинального миокардита у больного с левожелудочковой формой аритмогенной КМП, мутацией в гене DSP (предрасполагающей к миокардиту) и двумя эпизодами вероятного миокардита в анамнезе [8]. На наш взгляд, вакцинации у больных КМП с миокардитом в анамнезе (тем более с постковидным миокардитом, а также переболевших COVID-19) следует строго избегать.

Ограничения исследования. В исследование включены только те пациенты с КМП, в отношении которых удалось получить сведения о перенесенной коронавирусной инфекции, что обусловило относительно небольшой объем выборки, не позволяет судить о частоте коронавирусной инфекции у данной категории больных и исчерпывающе характеризовать особенности COVID-19 у больных с КМП.

Заключение

В период пандемии нашло подтверждение представление о том, что генетические заболевания миокарда представляют собой благоприятную почву для развития хронического миокардита, в том числе вирусного, а миокардит является одним из наиболее значимых превходящих (эпигеномных) факторов манифестации и прогрессирования первичных КМП. В когорте больных с первичными КМП, перенесшими COVID-19, непосредственная летальность составила 9,1%, отсроченная - 15,2%. Постковидный миокардит диагностирован в сроки от 4 до 11 мес после болезни у пациентов с различными первичными КМП (ГКМП, НКМ, рестриктивная КМП, болезнь Данона, ламинопатия, AL-амилоидоз и др.), проявлялся появлением/нарастанием аритмий и сердечной недостаточности, в большинстве случаев требовал морфологической верификации ввиду трудностей дифференциальной диагностики и проведения базисной терапии. В его развитии играли роль как персистенция коронавируса в миокарде (у 5 из 6 больных), так и аутоиммунные механизмы. Глюкокортикоиды оказались весьма эффективны в его лечении, вопрос о назначении цитостатиков требует изучения. Первичные КМП следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор в отношении исходов COVID-19.

Литература

1.     Hammersley D.J., Buchan R.J., Lota A.S. et al. Direct and indirect effect of the COVID-19 pandemic on patients with cardiomyopathy // Open Heart. 2022. Vol. 9, N 1. Article ID e001918. DOI: https://doi.org/10.1136/openhrt-2021-001918  

2.     Arabadjian M.E., Reuter M.C., Stepanovic A. et al. COVID-19 in adults with hypertrophic cardiomyopathy // Front. Cardiovasc. Med. 2021. Vol. 8. Article ID 745790. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.745790  

3.     Alania-Torres E., Morillas-Climent H., García-Escrivá A. et al. Case report: probable myocarditis after Covid-19 mRNA vaccine in a patient with arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy // Front. Cardiovasc. Med. 2021. Vol. 8. Article ID 759119. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.759119  

4.     Seidel F., Laser K.T., Klingel K. et al. Pathogenic variants in cardiomyopathy disorder genes underlie pediatric myocarditis - further impact of heterozygous immune disorder gene variants? // J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2022. Vol. 9, N 7. P. 216. DOI: https://doi.org/10.3390/jcdd9070216  

5.     Seidel F., Holtgrewe M., Al-Wakeel-Marquard N. et al. Pathogenic variants associated with dilated cardiomyopathy predict outcome in pediatric myocarditis // Circ. Genom. Precis. Med. 2021. Vol. 14, N 4. Article ID e003250. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCGEN.120.003250  

6.     Ponsiglione A., Puglia M., Morisco C. et al. A unique association of arrhythmogenic right ventricular dysplasia and acute myocarditis, as assessed by cardiac MRI: a case report // BMC Cardiovasc. Disord. 2016. Vol. 16, N 1. P. 230.

7.     Patrianakos A.P., Protonotarios N., Nyktari E. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and troponin release. Myocarditis or the "hot phase" of the disease? // Int. J. Cardiol. 2012. Vol. 157, N 2. P. e26-e28.

8.     Благова О.В., Лутохина Ю.А., Коган Е.А. и др. Миокардит при аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правого желудочка: частота, роль в формировании фенотипа, результаты лечения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 59-72. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-59-72

9.     Frustaci A., Verardo R., Caldarulo M. et al. Myocarditis in hypertrophic cardiomyopathy patients presenting acute clinical deterioration // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, N 6. P. 733-740.

10. Благова О.В., Заклязьминская Е.В., Коган Е.А. и др. Синдром первичной гипертрофии миокарда: клинико-морфологическая, генетическая диагностика и сопоставление саркомерных вариантов кардиомиопатии и ее фенокопий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019. Т. 15, № 4. С. 484-494. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-4-484-494

11. Cai Z., Dong N., Li F. Reply: acute myocarditis with ventricular noncompaction in a COVID-19 patient // JACC Heart Fail. 2020. Vol. 8, N 7. P. 601. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2020.05.007

12. Mercedes B.R., Serwat A., Naffaa L. et al. New-onset myocardial injury in pregnant patients with coronavirus disease 2019: a case series of 15 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 224, N 4. P. 387.e1-387.e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.031   

13. Popa M.A., Klingel K., Hadamitzky M. et al. An unusual case of severe myocarditis in a genetic cardiomyopathy: a case report // Eur. Heart J. Case Rep. 2020. Vol. 4, N 4. P. 1-7. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa124  

14. Siegismund C.S., Escher F., Lassner D. et al. Intramyocardial inflammation predicts adverse outcome in patients with cardiac AL amyloidosis // Eur. J. Heart Fail. 2018. Vol. 20, N 4. P. 751-757. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1039