Влияние НР-инфекции и дуоденогастрального рефлюкса на развитие и результаты лечения некоторых морфологических типов полипов желудка

• Мяснянкина Г.Н.
• Самгина Т.А.

Резюме

Цель - проанализировать влияние инфекции Helicobacter pylori (НР-инфекции) и дуоденогастрального рефлюкса на развитие и результаты лечения некоторых морфологических типов полипов желудка.

Материал и методы. В период с 2018 по 2023 г. пациентам с полипами желудка мы выполнили 418 фиброгастродуоденоскопий (ФГДС), биопсионными щипцами брали биоптаты из полипа (4-5) и 2-4 из антрального отдела, тела и свода желудка для определения степени обсемененности H. pylori и оценки воздействия дуоденогастрального рефлюкса. Окраску гистологического материала проводили гематоксилином и эозином и по Романовскому-Гимзе. 141 пациенту была выполнена эндоскопическая полипэктомия. В сроки от 6 до 12 мес оценивали результаты лечения и состояние слизистой оболочки желудка. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0.

Результаты. Наиболее часто мы сталкивались с одиночными (р=0,03) гиперпластическими полипами антрального отдела желудка (р=0,03), размером от 1-4 мм (р=0,03), тип Is (80,6%). В результате проведенного морфологического анализа установлены следующие гистологические типы полипов: гиперпластические - 352 (84,2%), аденоматозные - 40 (9,6%) и полипы фундальных желез - 26 (6,2%). Коэффициенты НР-обсеменения составили при аденоматозных полипах - 0,9, гиперпластических - 0,8 и полипах фундальных желез - 0,5. Причем при наличии дуоденогастрального рефлюкса бактерии принимали кокковую форму, что связано с воздействием неблагоприятного для них фактора, дуоденогастральный рефлюкс играл санирующую роль в отношении НР-инфекции. Рецидива образования полипа в месте его удаления мы не обнаружили, однако у 11 (7,8%) больных диагностированы формирующиеся гиперпластические одиночные полипы антрального отдела, морфологическая картина сохранялась, так как больные не выполняли назначения гастроэнтеролога.

Заключение. Полипы формируются на уже измененной слизистой, что подтверждается высокой частотой выявления сопутствующей патологии. При выборе лечебно-диагностической тактики в отношении пациентов с полипами желудка следует согласовывать лечение с гастроэнтерологом и проводить медикаментозную коррекцию фоновых заболеваний, поскольку от этого зависит как результат эндоскопической полипэктомии, так и течение заболевания в целом.

Ключевые слова:полипы желудка; НР-инфекция; дуоденогастральный рефлюкс

Полипами считают доброкачественные опухолевидные образования желудка как эпителиального, так и неэпителиального происхождения. Высокий риск малигнизации и развитие осложнений в виде кровотечения, обтурации просвета выходного отдела желудка обусловливают опасность заболевания [1-3].

Во многих развитых странах отмечается неуклонный рост распространенности полипов, который авторы обычно связывают с длительным лечением ингибиторами протонной помпы (ИПП) и агрессивным воздействием инфекции Helicobacter pylori (НР) [3]. Так, установлена связь развития гиперпластических полипов с наличием НР-инфекции, а полипов фундальных желез - с приемом ИПП [4].

Особое значение в прогнозировании развития заболевания и выборе лечебной тактики придается гистологическому анализу биоптатов ткани полипа. Частота встречаемости различных морфологических типов полипов желудка отличается в зависимости от популяции. Сообщалось, что гиперпластические полипы встречаются чаще, чем, например, полипы фундальных желез в регионах, где распространена HP-инфекция [5, 6].

Лечебная тактика в различных странах также отличается. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует проводить эрадикационную терапию у пациентов с гиперпластическими полипами и подтвержденным тестом на НР, а, например, в Корее не рекомендуют проводить эрадикационное лечение [4].

В принятых в Великобритании практических рекомендациях по лечению полипов желудка указано, что любой полип с диспластическим очагом следует полностью удалить. Решение о проведении эндоскопической полипэктомии (ЭП) должно быть принято с учетом риска осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями [7].

Материал и методы

Нами в период с 2018 по 2023 г. 418 пациентам с полипами желудка были выполнены фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в эндоскопических отделениях больниц клинических баз кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ Минздрава России (Городской клинической больницы № 4, ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Курск", ОБУЗ "Курская ГКБ СМП"). ФГДС проводили в соответствии с санитарными нормами в эндоскопических отделениях с помощью видеоэндоскопов с торцевым расположением оптики фирм Olympus GIF 180Н, GIF-2TH180 и Pentax, модель ЕРК1000. Взятие материала для морфологического (цитологического и гистологического) исследования выполняли биопсийными щипцами соответствующего диаметра, причем для морфологического исследования брали биоптаты из полипа (4-5) и по 2-4 из антрального отдела, тела и свода желудка для определения степени обсемененности Helicobacter pylori и оценки воздействия дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Окраску гистологического материала проводили гематоксилином и эозином, а также по Романовскому-Гимзе. Изменения слизистой желудка оценивали по Сиднейской классификации хронического гастрита с количественной оценкой выраженности воспаления, его активности, хеликобактерной обсемененности (слабая, средняя, высокая), на основании чего затем вычисляли средние коэффициенты. Интенсивность муцинообразования оценивали полуколичественно.

141 пациенту была выполнена эндоскопическая полипэктомия. В дальнейшем в сроки от 6 до 12 мес проводили ФГДС для оценки результатов лечения и состояния слизистой оболочки желудка.

Сопутствующая патология со стороны органов желудочно-кишечного тракта и другие заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов, оценивались при наличии заключений и рекомендаций соответствующих специалистов и результатов специальных методов исследования.

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании, одобренном Региональным этическим комитетом КГМУ Минздрава России (протокол № 7, 2017).

Средний возраст больных составил 58±7,4 года, из них было 309 (74%) женщин и 109 мужчин (26%).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0, данные обработаны и представлены в виде среднего, ошибки средней. Применялся параметрический критерий Стьюдента для несвязанных выборок, непараметрический критерий χ² Пирсона и точный тест Фишера для сравнения категориальных переменных между типами полипов.

Результаты

Как правило, полипы являются находкой при ФГДС, и для определения лечебно-диагностической тактики в отношении пациентов с полипами требуются эндоскопические и морфологические характеристики болезни.

Эндоскопическая характеристика полипов и сопутствующие заболевания со стороны желудка представлены в таблице.

При анализе сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема лекарственных препаратов, установлено, что 135 (32,3%) пациентов страдали желчнокаменной болезнью (ЖКБ), причем 86 (63,7%) из них после холецистэктомии (ХЭ), 204 (48,8) - с заболеваниями опорно-двигательной системы, принимающие на постоянной основе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), 263 (62,9%) - с гипертонической болезнью и артериальной гипертензией, принимающие антигипертензивные и антиагрегантные препараты. Для профилактики эрозивных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) эти пациенты применяли ИПП.

В проведенном морфологическом анализе определены следующие гистологические типы полипов: гиперпластические - 352 (84,2%), аденоматозные - 40 (9,6%) и полипы фундальных желез - 26 (6,2%).

При хроническом атрофическом гастрите атрофия слизистой оболочки желудка характеризовалась уменьшением толщины, редукцией желез и замещением соединительной тканью, в фундальном отделе - перестройкой по пилорическому типу.

Наличие в желудке различной степени обсемененности Helicobacter pylori характеризовалось высокой активностью воспаления. Бактерии локализовались в желудочных ямках под широким слоем слизи. Коэффициенты НР-обсеменения составили при аденоматозных полипах - 0,9, гиперпластических - 0,8 и полипах фундальных желез - 0,5.

Воздействие ДГР проявлялось дистрофией поверхностного эпителия, фовеолярной гиперплазией и значительным снижением муцинообразования. Одновременно присутствующие признаки активного воспаления свидетельствовали о наличии НР. При уменьшении слоя слизистых наложений, связанных с воздействием ДГР, выявлялись кокковые формы. При выраженных изменениях слизистой оболочки желудка и значительном снижении слизеобразования в антральном отделе и теле бактерии вовсе не обнаруживались.

Также мы обнаружили связь НР-инфекции с развитием Is типа гиперпластического полипа [отношение шансов, odds ratio (OR) = 1,70, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12-2,59, p=0,01] и дуоденогастрального рефлюкса с низкой обсемененностью НР (OR=1,60, 95% ДИ 1,05-2,44, p=0,028). Связи гистологических типов полипов с приемом ИПП мы не установили.

Лечебная тактика в отношении любых полипов с диспластическим очагом заключается в удалении. 141 пациенту была выполнена эндоскопическая полипэктомия. Решение о ее проведении принималось с учетом согласия пациента, наличия или отсутствия риска осложнений и сопутствующих заболеваний. После операции рекомендовалось продолжить лечение у гастроэнтеролога. В дальнейшем в сроки от 6 до 12 мес были оценены результаты лечения и состояние слизистой оболочки желудка.

Рецидива образования полипа в месте его удаления мы не обнаружили, у 11 (7,8%) больных диагностированы формирующиеся гиперпластические одиночные полипы антрального отдела; морфологический анализ биоптатов слизистой оболочки желудка показал наличие НР-инфекции и свойственных ДГР изменений - после эндоскопической полипэктомии (ЭП) больные не выполняли назначения гастроэнтеролога.

У остальных 130 (92,2%) пациентов отмечалась положительная динамика, которая заключалась в уменьшении степени активности, выраженности гастритических явлений и отсутствие выявляемости НР.

Анализ полученных результатов показал, что наиболее часто мы сталкивались с одиночными (критерий Фишера, р=0,03) гиперпластическими полипами антрального отдела желудка (критерий Фишера, р=0,03), размером от 1-4 мм (критерий Фишера, р=0,03), тип Is (80,6%). По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, эндоскопические характеристики отличаются в различных популяциях [4, 6, 8].

Полипы формируются на уже измененной слизистой, что подтверждается высокой частотой выявления сопутствующей патологии - хронического атрофического гастрита, дискинетических нарушений антродуоденальной зоны и проявлений мальабсорбции [9].

Мы установили, что к моменту диагностики полипов желудка пациенты страдали хроническим атрофическим гастритом (41,1%), дуоденогастральным рефлюксом (63%) и НР-ассоциированным гастритом (68%), причем у 72% имело место сочетание нескольких заболеваний.

Коэффициенты НР-обсеменения составили при аденоматозных полипах - 0,9, гиперпластических - 0,8 и полипах фундальных желез - 0,5.

Причем при наличии ДГР бактерии принимали кокковую форму, что связано с воздействием неблагоприятного для них фактора, в данном случае дуоденогастральный рефлюкс играл санирующую роль в отношении НР-инфекции. Также мы обнаружили связь НР-инфекции с развитием Is типа гиперпластического полипа (р=0,01) и ДГР с низкой обсемененностью НР (р=0,028). Связи гистологических типов полипов с приемом ИПП мы не установили.

Роль ДГР в развитии различных заболеваний желудочно-кишечного тракта активно обсуждается российскими и зарубежными учеными, в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, которая еще не используется в РФ, установлен код гастрита вследствие дуоденогастрального рефлюкса - DA42.5 [10]. Известно, что рефлюкс-гастрит ассоциируется с наличием язвенной болезни и ЖКБ [11], и проведение холецистэктомии его не устраняет [12]. Встречается у каждого 10-го пациента пожилого возраста и проявляется характерными гистологическими признаками: фовеолярной гиперплазией, отеком собственной пластинки, расширением капилляров, атрофией и кишечной метаплазией. Кроме того, наблюдается фиброз собственной пластинки, и, в отличие от НР-ассоциированного гастрита, при билиарном гастрите отмечается воспаление слабой, реже умеренной степени [13].

Изучалось и взаимовлияние НР-инфекции и дуоденогастрального рефлюкса; так, у детей при забросе желчи в желудок наблюдались изменения в слизистой в виде воспаления, фибропролиферации, фовеолярной гиперплазии, ветвистости валиков, а при наличии хеликобактерной инфекции отмечалось увеличение активности и выраженности воспаления, фовеолярной и лимфоидной гиперплазии [14].

Во многом сходный этиопатогенез полипов желудка и хронического атрофического гастрита предполагает необходимость медикаментозной коррекции функциональной недостаточности слизистой оболочки желудка, выраженности гиперпластических и диспластических изменений [15].

Программа медикаментозной терапии больного хроническим атрофическим гастритом включает устранение этиологического фактора, редукцию гастритических изменений слизистой оболочки желудка, а также купирование симптомов диспепсии и коррекцию нутритивного статуса [16]. Поскольку основным этиологическим фактором хронического атрофического гастрита является инфекция НР, все лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены на ее устранение. При персистенции НР у пациента с хроническим атрофическим гастритом эрадикационную терапию необходимо проводить в плановом порядке, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции НР у взрослых [17].

Заключение

Таким образом, снижение резистентности слизистой оболочки желудка вследствие атрофических изменений пилорических желез, воздействия НР и дуоденогастрального рефлюкса являются провоцирующими факторами развития полипов желудка. Причем ДГР оказывает неблагоприятное воздействие и на бактерии - при снижении протективного муцинообразования они принимают кокковую форму или вовсе не выявляются. При выборе лечебно-диагностической тактики в отношении пациентов с полипами желудка следует согласовывать лечение с гастроэнтерологом и проводить медикаментозную коррекцию фоновых заболеваний, поскольку от этого зависит как результат эндоскопической полипэктомии, так и течение заболевания в целом.

Литература

1.     Голубев Н.Н., Бурдина Е.Г. Диагностика и тактика ведения пациентов с полипами желудка (литературный обзор) // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019. № 2. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.26269/a4cp-5570  

2.     Yacoub H., Bibani N., Sabbah М., Bellil N., Ouakaa А., Trad D. et al. Gastric polyps: a 10-year analysis of 18,496 upper endoscopies // BMC Gastroenterol. 2022. Vol. 22, N 1. Р. 1-7. DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02154-8

3.     Velázquez-Dohorn M.E., López-Durand C.F., Gamboa-Domínguez A. Changing trends in gastric polyps // Rev. Invest. Clin. 2018. Vol. 70, N 1. Р. 40-45. DOI: https://doi.org/10.24875/RIC.17002430

4.     Nam S.Y., Park B.J., Ryu K.H., Nam J.H. Effect of Helicobacter pylori infection and its eradication on the fate of gastric polyps // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 28, N 4. Р. 449-454.

5.     Лазебник Л.Б., Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Клишина М.В., Дубцова Е.А., Губина А.В. и др. Антитела к Helicobacter pylori при полипах желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5. С. 39-42.

6.     Elhanafi S., Saadi M., Lou W., Mallawaarachchi I., Dwivedi A., Zuckerman M. et al. Gastric polyps: association with Helicobacter pylori status and the pathology of the surrounding mucosa, a cross sectional study // World J. Gastrointest. Endosc. 2015. Vol. 7, N 10. Р. 995. DOI: https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i10.995

7.     Goddard A.F., Badreldin R., Pritchsard D.M., Walker M.M., Warren B.; on behalf of the British Society of Gastroenterology. The management of gastric polyps // Gut. 2010. Vol. 59. Р. 1270-1276. DOI: https://doi.org/10.1136/gut.2009.182089

8.     Gao W., Huang Y., Lu S., Li C. The clinicopathological characteristics of gastric polyps and the relationship between fundic gland polyps, Helicobacter pylori infection, and proton pump inhibitors // Ann. Palliat. Med. 2021. Vol. 10, N 2. Р. 2108-2114.

9.     Новикова А., Колесникова И. Клинические и гистологические характеристики больных с полипами желудка // Врач. 2019. Т. 30, № 5. С. 54-56. DOI: https://doi.org/10.29296/25877305-2019-05-10  

10. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 02/2022). URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f356971565 (date of access October 21, 2022).

11. Насыров Р.А., Фоминых Ю.А., Кизимова О.А. Дуоденогастральный рефлюкс и желчнокаменная болезнь: современный взгляд на проблему // Университетский терапевтический вестник. 2022. № 4. С. 80.

12. Насыров Р.А., Фоминых Ю.А., Калинина Е.Ю., Кизимова О.А., Ковтун Д.П., Щербакова Е.В. и др. Билиарный гастрит. Патоморфологические особенности и дифференциальная диагностика // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023. Т. 216, № 8. С. 134-140. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-216-8-134-140

13. Azer S.A., Akhondi H. Gastritis. 2022 // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2022 Jan. PMID: 31334970.

14. Мазуренко Н.Н., Заблодский А.Н., Товсташов А.Л., Матющенко О.В. Дуоденогастральный рефлюкс и Helicobacter pylori: морфологическая оценка у детей // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2016. Т. 15, № 4. С. 55-64.

15. Колесникова И.Ю., Новикова А.С. Полипы желудка и атрофический гастрит // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021. Т. 31, № 2. С. 27-33. DOI: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-2  

16. Livzan M.A., Gaus O.V., Mozgovoi S.I., Bordin D.S. Chronic autoimmune gastritis: modern diagnostic principles // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 11. P. 2113. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11112113

17. Ливзан М.А., Гаус О.В., Лисовский М.А., Мозговой С.И., Рубцов В.А. Парыгина М.Н. Диспансерное наблюдение хронического атрофического гастрита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023. Т. 211, № 3. С. 148-155. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-211-3-148-155