Оценка результатов лечения стриктур мочеточника трансплантата почки

Резюме

Актуальность. Выбор оптимального метода лечения стриктур мочеточника трансплантата почки остается актуальной задачей современной трансплантологии. На сегодняшний день существуют как радикальные, так и малоинвазивные варианты, каждый из которых имеет ряд преимуществ и недостатков. До сих пор продолжается поиск путей оптимизации оперативного лечения, включая расширение использования малоинвазивных технологий, однако на данный момент однозначной альтернативы открытому методу нет.

Цель - улучшить результаты лечения стриктур мочеточника путем выявления оптимального метода лечения.

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное одноцентровое сравнительное аналитическое исследование 80 реципиентов почечного аллографта. Участники были разделены на группы в зависимости от проведенного лечения. Группу REU (47 пациентов) составили пациенты, которым выполнена открытая операция с формированием реуретеронеоцистоанастомоза. Участникам группы NTN (17 пациентов) в зону стриктуры были установлены нитиноловые стент-графты. Реципиентам группы POL (16 пациентов) проведена установка полиуретановых стентов типа Pig-tail.

Результаты. Улучшение функции трансплантата отмечено во всех группах исследования. Наиболее эффективно восстановление функции происходило в течение 1-го месяца. Спустя 12 мес после коррекции стриктуры было обнаружено нарастание уровня креатинина в группах малоинвазивного лечения: REU 115,5 (104,5-160) vs NTN 278,3 (150,85-477,6) vs POL 188,8 (162,1-339,9) мкмоль/л, р=0,002. Распространенные послеоперационные осложнения, такие как лейкоцитурия, гематурия и бактериурия, наблюдались преимущественно после стентирования. Использование полиуретановых стентов чаще ассоциировалось с лейкоцитурией: REU 17/47 (36,17%) vs NTN 5/17 (29,41%) vs POL 9/16 (56,75%) участников, p=0,24. Применение малоинвазивной методики способствовало снижению длительности госпитализации: REU 12 (10-16) vs NTN 6 (4-11) vs POL 5 (3,5-15,5) дней, p=0,004.

Заключение. Открытая коррекция оказывается более предпочтительной в большинстве случаев в связи с радикальным устранением осложнения и меньшим риском рецидива. Стентирование представляет успешную и более предпочтительную альтернативу открытому методу для некоторых групп пациентов.

Ключевые слова:kidney transplantation; ureterohydronephrosi; ureteral stricture; ureteroneocystoanastomosis; ureteral stenting

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Левкович Е.И., Носик А.В., Лёвина Д.И., Мороз Г.Л., Комиссаров К.С., Калачик О.В. Оценка результатов лечения стриктур мочеточника трансплантата почки // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 2. С. 7-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-7-12

Стриктуры мочеточника относятся к обширной группе обструктивных уропатий, связанных со склерозом всей стенки мочеточника или отдельного ее участка, чаще дистального, в области уретеровезикального анастомоза. Основываясь на данных ряда трансплантационных центров, это наиболее распространенное урологическое осложнение после трансплантации почки, частота развития которого составляет от 0,9 до 34% [1-5]. Основной проблемой является позднее проявление образования стриктуры, из-за чего заболевание может оставаться длительно не диагностированным. При отсутствии своевременной коррекции данного осложнения может возникнуть серьезная угроза утраты функции трансплантата почки.

На сегодняшний день существует широкий спектр как радикальных, так и малоинвазивных реконструктивно-пластических операций, позволяющих восстановить пассаж мочи. К радикальным методам лечения относятся лапароскопическое или открытое иссечение патологически измененного участка мочеточника и формирование нового анастомоза [6]. Успех операции при таких методах коррекции составляет до 81% [7, 8]. Помимо радикальных вмешательств, существуют эндоурологические процедуры, среди которых наиболее распространена баллонная дилатация со стентированием мочеточника. Малоинвазивный метод лечения возможно выполнить чрескожно антеградно под рентгеноконтролем, а также ретроградно трансуретрально с использованием нефроуретероскопа. Ретроградный метод используется реже в связи с технической сложностью, обусловленной атипичным расположением пузырно-мочеточникового анастомоза. Положительный результат малоинвазивного лечения составляет около 58% [9, 10]. При своевременном оперативном лечении стриктур данное осложнение, согласно многоцентровым исследованиям, не оказывает значительного влияния на выживаемость трансплантатов и реципиентов [11-13].

Цель исследования - улучшить результаты лечения стриктур мочеточника путем выявления наиболее оптимального метода лечения.

Материал и методы

С целью оценки эффективности методов лечения стриктур мочеточника трансплантата почки проведено ретроспективное когортное одноцентровое исследование, которое включило 80 реципиентов, проходивших обследование и лечение по поводу данного осложнения в ГУ "Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии" с 2011 по 2023 г. На основании хирургической тактики были выделены 3 группы исследования. В основную группу - REU (47 пациентов) вошли реципиенты, которым в ходе операции выполнено иссечение стриктуры мочеточника и формирование уретеронеоцистоанастомоза по антирефлюксной внутрипузырной методике (реУНЦА). В группах сравнения NTN и POL принцип лечения заключался в стентировании облитерированного участка мочеточника. Произведена реканализация стриктуры баллоном по проводнику с последующей установкой стента мочеточника. Для лечения пациентов группы NTN (17 человек) были использованы нитиноловые стент-графты. Участникам группы POL (16 человек) установлены двухпетлевые полиуретановые мочеточниковые стенты типа Pig-tail.

Подбор стентов осуществлялся индивидуально, в зависимости от расположения, протяженности стриктуры и анатомических особенностей мочеточника графта, основываясь на данных, полученных при фистулографии. Использованы следующие модели нитиноловых стентов: URS-A-10-120, URS-A-10-100, URS-A-8-100, URS-O-R-8-100, BIS-0-T-10-60 (Allium Medical Solutions, Израиль), WallFlex RX Stent Uncovered 8×40 мм, 8×60 мм (Boston Scientific, США), Micro-Tech stent 8×40 мм, 8×80 мм (Micro-Tech Endoscopy, США), Jaguar 8×40 мм (Balton sp.z.o.o., Польша). Также установлены полиуретановые стенты: Pig Tail 8Fr×160 мм и 9Fr×160 мм (Balton sp.z.o.o., Польша), Contour VL Ureteral Stent 4,8F×22-30 см (Boston Scientific, США).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Statistica 10. Межгрупповое сравнение количественных данных проводили, применяя критерии Манна-Уитни (U), Краскелла-Уоллиса (H) и качественных показателей методом χ². Результаты расчетов представлены как медиана, интерквартильный размах (25-75%) и уровень значимости для количественных данных, а также абсолютные, относительные значения и уровень значимости для качественных показателей. Метод Каплана-Майера использован для оценки выживаемости реципиентов почки. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты

С целью оценки результатов различных методов коррекции стриктур мочеточника трансплантата, а также для исключения факторов, которые могли повлиять на данные результаты, проведен анализ демографических, клинических и лабораторных показателей постоперационного периода. Результаты анализа сравниваемых показателей в зависимости от метода лечения стриктур мочеточника трансплантированной почки представлены в таблице.

Средний возраст реципиентов в группах исследования составил: REU 45 (33-61) vs NTN 54 (41-58) vs POL 51 (40,5-56) год, p=0,98. Среди всех пациентов преобладали мужчины: REU 29/47 (61,7%) vs NTN 12/17 (70,59%) vs POL 10/16 (62,5%) человек, p=0,8. 77/80 (96,25%) графтов были получены от доноров со смертью мозга. В группах сравнения трансплантация почки от донора со смертью мозга была проведена у REU 44/47 (93,62%) vs NTN 17/17 (100%) vs POL 16/16 (100%) реципиентов, p=0,33. С момента трансплантации до операции по коррекции стриктуры прошло REU 68 (18-152) vs NTN 159 (82-185) vs POL 87,5 (77,5-183) дней, p=0,03. 54/80 (67,5%) стриктур развились после трансплантации первично, 26/80 (32,5%) образовались повторно. Первичные стриктуры диагностированы у REU 46/47 (97,87%) vs NTN 7/17 (41,18%) vs POL 1/16 (6,25%) пациентов, р<0,001.

Потеря стентов произошла в NTN 9/17 (52,94%) vs POL 11/16 (68,75%) случаев, p=0,35. В настоящем исследовании дислокация стентов случалась только в группе NTN, что являлось основной причиной их удаления: NTN 6/17 (35,29%) vs POL 0/16 (0%), p=0,009. Антеградно было установлено большинство стентов во всех группах сравнения: NTN 16/17 (94,12%) vs POL 11/16 (68,75%) участников, p=0,06. Время функционирования стентов составило NTN 274 (63-528) vs POL 49 (36,5-113) дней, p=0,05.

С целью оценки восстановления функции трансплантата после лечения выполнен контроль уровня сывороточного креатинина. Послеоперационный уровень креатинина у всех категорий реципиентов составил REU 244,1 (180-375) vs NTN 305 (202-437) vs POL 187,05 (173,35-300,15) ммоль/л, p=0,55. Спустя 1 мес наблюдалось восстановление функции трансплантатов: REU 145,2 (113-227,1) vs NTN 168,9 (154,5-225,35) vs POL 190,35 (149,9-248,6) ммоль/л, p=0,25. Через 3 мес после коррекции стриктуры отмечено дальнейшее улучшение показателей экстреторной функции: REU 157,05 (126-269,9) vs NTN 167,2 (127,5-295) vs POL 163,1 (142,1-269,9) ммоль/л, p=0,17. Результаты сравнения уровня креатинина, измерение которого проведено спустя 12 мес после коррекции стриктуры, были следующими: REU 115,5 (104,5-160) vs NTN 278,3 (150,85-477,6) vs POL 188,8 (162,1-339,9) ммоль/л, р=0,002.

Лейкоцитурия после проведения коррекции стриктур была обнаружена в 31/80 (38,75%) случаях. Наиболее часто лейкоцитурия отмечались у пациентов с полиуретановыми стентами: REU 17/47 (36,17%) vs NTN 5/17 (29,41%) vs POL 9/16 (56,75%) участников, p=0,24. Бактериурия выявлена у 29/80 (36,25%) пациентов. Среди реципиентов значимых отличий в возникновении бактериурии выявлено не было: REU 16/47 (34,04%) vs NTN 6/17 (35,29%) vs POL 7/16 (43,75%) случаев, p=0,78. Количество лейкоцитов при микроскопии осадка мочи составило: REU 8,5 (5-18) vs NTN 10 (5,5-23) vs POL 10 (4-35) клеток, p=0,95, количество лейкоцитов в общем анализе мочи: REU 0 (0-25) vs NTN 101 (75,5-102,5) vs POL 101 (25-104) клеток, p=0,0001. Гематурия осложнила послеоперационный период в 45/80 (56,25%) случаях. Количество реципиентов с данным осложнением было одинаково высоким во всех группах: REU 24/47 (51,06%) vs NTN 10/17 (58,82%) vs POL 11/16 (68,75%) человек, p=0,45. Подсчет эритроцитов при микроскопии осадка мочи демонстрировал следующие результаты: REU 27,5 (6-100) vs NTN 22,5 (3-67,5) vs POL 11 (5-100) клеток, p=0,83. Аналогичные данные, полученные автоматическим анализатором, показали различия, близкие к значимым: REU 30 (1-90) vs NTN 50 (10-91,5) vs POL 103 (50-103) клеток, p=0,08. Подобно уровню лейкоцитов в моче, наибольшее число эритроцитов обнаружено в группе POL.

Повторные вмешательства после коррекции стриктур мочеточника потребовались 33/80 (41,25%) реципиентам: REU 16/47 (34,04%) vs NTN 8/17 (47,06%) vs POL 9/16 (56,25%), p=0,26. Малоинвазивное лечение позволило сократить время лечения пациентов в стационаре в 2 раза: REU 12 (10-16) vs NTN 6 (4-11) vs POL 5 (3,5-15,5) дней, p=0,004.

Оценка выживаемости аллографтов продемонстрировала следующие результаты. 68/80 (85%) трансплантатов на момент исследования функционировали. Однолетняя выживаемость составила REU=43/47 (91,3%) vs NTN=15/17 (87,5%) vs POL=13/16 (82,35%), p=0,4, 5-летняя: REU=42/47 (89,13%) vs NTN=13/17 (76,47%) vs POL=13/16 (82,35%), p=0,29.

Обсуждение

Динамика восстановления функции трансплантатов установлена при проведении всех исследуемых методов хирургической коррекции стриктур, однако наиболее эффективное снижение уровня сывороточного креатинина отмечается после выполнения реУНЦА, что, по-видимому, связано с радикальным устранением стриктуры. Открытая операция способна снизить вероятность рецидива стриктур, однако она ассоциирована с высоким риском послеоперационных осложнений [14, 15]. Согласно полученным результатам, среди реципиентов, у которых преобладали ранние стриктуры выполнялся реутеронеоцистоанастомоз, в то время как установка стентов производилась при образовании стриктур в более поздние сроки. Данные различия обусловлены техническими возможностями и безопасностью различных методик коррекции. Основными преимуществами малоинвазивных методов являются меньшая травматичность и возможность лечения стриктур при наличии медицинских противопоказаний к радикальной хирургической коррекции [10, 16].

Основным недостатком стентирования является высокая частота утраты стентов. Конструкция нитиноловых стентов часто не обеспечивает плотную фиксацию к стенке мочеточника, что приводит к дислокации. Особенностью полиуретановых стентов является короткий срок функционирования, что характеризуется недостаточным сроком для формирования канала [9]. Наличие инородного тела в виде стента повышает риск травматизации мочевыводящих путей и перманентного воспаления, несмотря на использование биосовместимых материалов при изготовлении стентов. Частые замены полиуретановых стентов обусловливают повышенный в сравнении с другими группами риск лейкоцитурии. В группе реципиентов, которым был проведен реУНЦА, основными причинами повторных хирургических вмешательств оказались необходимость дренирования лимфоцеле, гематомы и серомы. Анализ выживаемости графтов после коррекции стриктур показал, что полученные нами результаты совпадают с данными других трансплантационных центров [11, 15, 17].

Заключение

Радикальные вмешательства оказываются предпочтительными в большинстве случаев, при наличии короткой дистальной стриктуры (до 3 см) в связи с полным ее устранением, быстрым восстановлением функции трансплантата и меньшим риском рецидива по сравнению с малоинвазивными техниками. При повторном возникновении заболевания, протяженных стриктурах (более 3 см), множественных участках облитерации мочеточника, расположения стриктуры в центральной или проксимальной части мочеточника, при недостаточной длине мочеточника для проведения радикальной коррекции более эффективно стентирование участка стриктуры с индивидуальным подбором стента. Применение малоинвазивной коррекции сокращает время госпитализации за счет низкой травматичности и повышения реабилитационного потенциала, что особенно важно для пожилых и пациентов с коморбидностью. В случае неэффективности как открытой, так и многократных малоинвазивных операций и отсутствия критического снижения функции графта рекомендована нефростомия.

Литература

1. Apel H., Rother U., Wach S., Schiffer M., Kunath F., Wullich B. et al. Transplant ureteral stenosis after renal transplantation: risk factor analysis // Urol. Int. 2022. Vol. 106, N 5. P. 518-526.

2. Friedersdorff F., Weinberger S., Biernath N., Plage H., Cash H., El-Bandar N. The ureter in the kidney transplant setting: ureteroneocystostomy surgical options, double-J stent considerations and management of related complications // Curr. Urol. Rep. 2020. Vol. 21, N 1. P. 1-5.

3. Jalaeian H., Field D.H., Cohen E.I. Transplant renal interventions // Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2023. Vol. 26, N 4. Article ID 100925.

4. Kayler L., Kang D., Molmenti E., Howard R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature // Transplant. Proc. 2010. Vol. 42, N 5. P. 1413-1420.

5. Rahnemai-Azar A.A., Gilchrist B.F., Kayler L.K. Independent risk factors for early urologic complications after kidney transplantation // Clin. Transplant. 2015. Vol. 29, N 5. P. 403-408.

6. Сайдулаев Д.А., Милосердов И.А., Готье С.В. Профилактика и хирургические методы лечения урологических осложнений у реципиентов почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019. Т. 21, № 3. С. 166-173.

7. Kwong J., Schiefer D., Aboalsamh G., Archambault J., Luke P.P., Sener A. Optimal management of distal ureteric strictures following renal transplantation: a systematic review // Transplant. Int. 2016. Vol. 29, N 5. P. 579-588.

8. Arpali E., Al-Qaoud T., Martinez E., Redfield R.R. III, Leverson G.E., Kaufman D.B. et al. Impact of ureteral stricture and treatment choice on long-term graft survival in kidney transplantation // Am. J. Transplant. 2018. Vol. 18, N 8. P. 1977-1985.

9. Уренков C.Б. Антеградное стентирование мочеточника пересаженной почки в лечении урологических осложнений у больных после трансплантации с помощью чрескожных оперативных вмешательств // Альманах клинической медицины. 1998. № 1. С. 350-356.

10. Gao X., Di X., Chen G., Wang W., Peng L., Chen J. et al. Metal ureteral stents for ureteral stricture: 2 years of experience with 246 cases // Int. J. Surg. 2023. Vol. 110, N 1. P. 66-71.

11. Minkovich M., Famure O., Li Y., Ghanekar A., Selzner M., Kim S.J. et al. Ureteral strictures post-kidney transplantation: trends, impact on patient outcomes, and clinical management // Can. Urol. Assoc. J. 2021. Vol. 15, N 10. P. 524-530.

12. Gomes G., Nunes P., Castelo D., Parada B., Patrão R., Bastos C. et al. Ureteric stent in renal transplantation // Transplant. Proc. 2013. Vol. 45, N 3. P. 1099-1101.

13. Karam G., Hétet J.F., Maillet F., Rigaud J., Hourmant M., Soulillou J.P. et al. Late ureteral stenosis following renal transplantation: risk factors and impact on patient and graft survival // Am. J. Transplant. 2006. Vol. 6, N 2. P. 352-356.

14. Marzi V.L. The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplantation // Transplant. Proc. 2005. Vol. 37, N 6. P. 2516-2517.

15. Zhang J., Xue W., Tian P., Zheng J., Ding C., Li Y. et al. Effect of ureteral stricture in transplant kidney and choice of treatment on long-term graft survival // Int. Urol. Nephrol. 2023. Vol. 55, N 9. P. 2193-2203.

16. Xu G., Li X., He Y., Zhao H., Yang W., Xie Q. Use of self-expanding metallic ureteral stents in the secondary treatment of ureteral stenosis following kidney transplantation // J. Endourol. 2015. Vol. 29, N 10. P. 1199-1203.

17. Santos Perez de la Blanca R., Medina-Polo J., Peña-Vallejo H., Juste-Álvarez S., Pamplona-Casamayor M., DuarteOjeda J.M. et al. Ureteral stenosis and fistula after kidney transplantation // Urol. Int. 2023. Vol. 107, N 2. P. 157-164.