Далее снимался зажим с аорты с возобновлением сердечной деятельности и последующим отключением аппарата ИК. Проводилась чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) с оценкой функции неоклапана. После чего осуществлялись гемостаз, ушивание операционной раны с последующей транспортировкой пациентов в палату интенсивной терапии (ПИТ).
Общее время пережатия аорты для обоих пациентов не превышало 90 мин, а время ИК - 130 мин.
Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений с плановой экстубацией на следующий день после вмешательства.
Время нахождения в ПИТ для пациентов 1 и 2 составило 4 и 6 дней, с последующим переводом в общее отделение и выпиской из стационара на 9-е и 14-е сутки.
По данным ЭхоКГ перед выпиской из стационара у пациента 1 - градиент в ВОПЖ 14/7 мм рт.ст., недостаточность на неоклапане ЛА - I степени, ФибК неоклапана ЛА - 12 мм (z-score = -0,13), КДИ ПЖ - 48,58 мл/м2, недостаточность на ТК - I степени, систолическое давление правого желудочка (СДПЖ) - 43 мм рт.ст.
У пациента 2 при проведении послеоперационной ЭхоКГ - градиент в ВОПЖ 30/6 мм рт.ст., недостаточность на неоклапане ЛА - I степени, ФибК неоклапана ЛА - 10 мм (z-score = -0,99), КДИ ПЖ - 50,4 мл/м2, недостаточность на ТК - I степени, СДПЖ - 45 мм рт.ст.
Время наблюдения в обоих случаях составило 36 мес. Нарушения ритма сердца не регистрировались как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах ни у одного из пациентов.
При проведении ЭхоКГ градиент в ВОПЖ у пациента 1 составлял 21/10 мм рт.ст., а у пациента 2 - 45/17 мм рт.ст. Недостаточность неоклапана ЛА в обоих случаях не превышала II степени, ФибК неоклапана ЛА - 16 мм (z-score = 0,57) для пациента 1 и 14 мм (z-score = 0,77) - для пациента 2. КДИ ПЖ - 87,9 и 51 мл/м2 для пациентов 1 и 2. Недостаточность ТК не превышала I степени для обоих пациентов. СДПЖ наблюдалось в пределах нормальных значений.
Обсуждение
В исследовании Y. Shimazaki и соавт. наглядно демонстрируют, что симптомы изолированной недостаточности клапана ЛА проявляются лишь у 6% пациентов в течение 20 лет и у 29% до 40 лет. Это подчеркивает тот факт, что дисфункция ПЖ развивается медленно, тем не менее прогрессирует с течением времени [12].
В настоящий момент существует целый ряд хирургических методик, позволяющих заместить клапан ЛА с сохранением его функции. Для этого используются заплаты с запирательными элементами, включая ауто- и ксеноперикард, легочный клапан животных, синтетические заплаты, яремная вена быка (Contegra) и гомографты [13-16]. Тем не менее идеальных способов, позволяющих устранить недостаточность, на сегодняшний день нет.
Отдаленные результаты имплантации моностворчатой заплаты из политетрафторэтилена представили J.W. Brown и соавт. Через 10 лет наблюдения у 25% пациентов развилась выраженная недостаточность клапана ЛА, а у 10% - значительный стеноз [17].
H. Kim и соавт. продемонстрировали опыт ТАП с сохранением и восстановлением запирательной функции нативного клапана ЛА. В раннем послеоперационном периоде среднее значение степени недостаточности составляло 0,93±0,40, в отдаленном - 1,59±0,60, средний градиента на ВОПЖ - 13,0±10,9 и 22,7±9,9 мм рт.ст. [18].
Техника создания клапана из ушка ПП была разработана и впервые использована A. Amirghofran в Научно-исследовательском центре сердечно-сосудистой и неонатальной патологии г. Шираз (Иран) в 2019 г. По мнению авторов, данная методика достаточно проста в исполнении и легко воспроизводима [11].
Принципиальный момент имплантации неоклапана из ушка ПП в позицию ЛА заключается в его возможном росте с сохранением функции, что позволит отсрочить необходимость повторной операции по поводу его недостаточности [19].
Заключение
В представленных клинических случаях были показаны воспроизводимость и эффективность предложенной методики, а полученные данные соответствуют результатам A. Amirgofran и соавт. [11]. В послеоперационном периоде по ЭхоКГ визуализируется удовлетворительная функция неоклапана ЛА без значимого градиента, а при проведении исследования через 3 года после вмешательства неоклапан ЛА по-прежнему сохраняет запирательную функцию без признаков стеноза и кальцификации с незначительным градиентом в ВОПЖ.
По нашему мнению, реконструкция неопульмонального клапана с использованием ушка ПП является эффективным, безопасным и воспроизводимым методом, позволяющим сформировать и сохранить функцию клапана легочной артерии как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ТФ. Все прооперированные дети остаются под наблюдением для дальнейшей оценки функции неоклапана.
Литература/References
1. Shinebourne E.A., Babu-Narayan S.V., Carvalho J.S. Tetralogy of Fallot: from fetus to adult. Heart. 2006; 92 (9): 1353-9. DOI: https://doi.org/10.1136/hrt.2005.061143
2. Bove T., François K., Wolf D. New insights into the surgical management of tetralogy of Fallot: physiological fundamentals and clinical relevance. Curr Pediatr Rev. 2015; 11 (2): 72-86. DOI: https://doi.org/10.2174/1573396311666150702103756
3. Yang S., Wen L., Tao S., Gu J., Han J., Yao J., et al. Impact of timing on in-patient outcomes of complete repair of tetralogy of Fallot in infancy: an analysis of the United States National Inpatient 2005-2011 database. BMC Cardiovasc Disord. 2019; 19: 46. DOI: https://doi.org/10.1186/s12872-019-0999-1
4. Karl T.R. Tetralogy of Fallot: a surgical perspective. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 45 (4): 213-24. DOI: https://doi.org/10.5090/kjtcs.2012.45.4.213
5. Choi KH., Sung S.C., Kim H., Lee H.D., Ban G.H., Kim G., et al. A novel predictive value for the transannular patch enlargement in repair of tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (2): 703-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.10.050
6. Ylitalo P., Nieminen H., Pitkanen O.M., Jokinen E., Sairanen H. Need of transannular patch in tetralogy of Fallot surgery carries a higher risk of reoperation but has no impact on late survival: results of Fallot repair in Finland. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 48 (1): 91-7. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu401
7. Wankhade P.R., Aggarwal N., Joshi R.K., Agarwal M., Joshi R., Mehta A., et al. Short-term clinical and echocardiographic outcomes after use of polytetrafluoroethylene bicuspid pulmonary valve during the repair of tetralogy of Fallot. Ann Pediatr Cardiol. 2019; 12 (1): 25-31. DOI: https://doi.org/10.4103/apc.APC_51_18
8. Brown J.W., Ruzmetov M., Vijay P., Rodefeld M.D., Turrentine M.W. Right ventricular outflow tract reconstruction with a polytetrafluoroethylene monocusp valve: a twelve-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133 (5): 1336-43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.12.045
9. Hoashi T., Kagisaki K., Meng Y., Sakaguchi H., Kurosaki K., Shiraishi L., et al. Long-term outcomes after definitive repair for tetralogy of Fallot with preservation of the pulmonary valve annulus. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (3): 802-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.06.008
10. Hickey E., Pham-Hung E., Halvorsen F., Gritti M., Duong A., Wilder T., et al. Annulus-sparing tetralogy of Fallot repair: low risk and benefits to right ventricular geometry. Ann Thorac Surg. 2018; 106 (3): 822-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.11.032
11. Amirghofran A., Edraki F., Edraki M., Ajami G., Amoozgar H., Mohammadi H., et al. Surgical repair of tetralogy of Fallot using autologous right atrial appendages: short- to mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 2021; 59 (3): 697-704. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaa374
12. Shimazaki Y., Blackstone E.H., Kirklin J.W. The natural history of isolated congenital pulmonary valve incompetence: surgical implications. Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 32 (4): 257-9. DOI: https://doi.org/10.1055/s-2007-1023399
13. Sasson L., Houri S., Sternfeld A.R., Cohen I., Lenczner O., Bove E.L., et al. Right ventricular outflow tract strategies for repair of tetralogy of Fallot: effect of monocusp valve reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 2013; 43 (3): 743-51. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs479
14. Sasikumar N., Ramanan S., Rema K.M.S., Kumar R.S., Subramanyan R., Cherian K.M. Prosthetic reconstruction of bicuspid pulmonary valve in tetralogy of Fallot. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2014; 22 (4): 436-41. DOI: https://doi.org/10.1177/0218492313496416
15. Lee C., Lee C.H., Kwak J.G. Polytetrafluoroethylene bicuspid pulmonary valve replacement: a 5-year experience in 119 patients with congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 2016; 102 (1): 163-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.01.056
16. Vida V.L., Guariento A., Zucchetta F., Padalino M., Castaldi B., Milanesi O., et al. Preservation of the pulmonary valve during early repair of tetralogy of Fallot: surgical techniques. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2016; 19 (1): 75-81. DOI: https://doi.org/10.1053/j.pcsu.2015.12.008
17. Kumar M., Turrentine M.W., Rodefeld M.D., Bell T., Brown J.W. Right ventricular outflow tract reconstruction with a polytetrafluoroethylene monocusp valve: a 20-year experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 28 (2): 463-70. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2016.05.003
18. Kim H., Sung S.C., Choia K.H., Lee H.L., Kimb G., Ko H., et al. Long-term results of pulmonary valve annular enlargement with valve repair in tetralogy of Fallot. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 53 (6): 1223-9. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx497
19. Onan I.S., Ergün S., Özturk E., Çelik E.C., Ayyıldız P., Onan B. Early results of neopulmonary valve creation technique using right atrial appendage tissue. J Card Surg. 2020; 35 (10): 2640-8. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14860