Метаанализ частоты развития болевого синдрома на 30-е сутки после оперативного вмешательства
На 30-е сутки после хирургического вмешательства данные о наличии болевого синдрома были представлены в 3 исследованиях. При использовании сверхлегких "титанизированных" сеток (Extralightweight TiMesh) частота болевого синдрома составила 8% (12/150), легких "титанизированных" (Lightweight TiMesh) - 18,6% (57/306), легких полипропиленовых (Lightweight Mesh) - 5,3% (8/150), имплантатов средней массы (Middleweight Mesh) - 4,7% (7/150) и тяжелых (Heavyweight Mesh) - 10,6% (49/461) (рис. 4А). Статистически значимой разницы в частоте развития изучаемого явления на 30-е сутки после операции между группами выявлено не было (рис. 4Б). Установлено, что при использовании тяжелой полипропиленовой сетки (Heavyweight Mesh) вероятность возникновения болевого синдрома в данные сроки после герниопластики на 52% больше в сравнении с легким "титанизированным" эндопротезом (Lightweight TiMesh).
Анализ литературных данных показал, что сверхлегкие имплантаты из титана (Extralightweight TiMesh) предпочтительнее в отношении частоты развития болевого синдрома у пациентов на 30-е сутки после оперативного вмешательства.
Метаанализ частоты развития болевого синдрома через 6 мес после оперативного вмешательства
Через 6 мес после хирургического вмешательства данные о наличии болевого синдрома были описаны лишь в 2 исследованиях, включенных в метаанализ. Изучаемое явление наблюдали у 5,3% (8/150) пациентов при использовании сверхлегких и легких "титанизированных" сеток (Extralightweight TiMesh, Lightweight TiMesh), у 2,7% (4/150) - при использовании легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh), в 6,7 (10/150) и 5% (15/300) случаев - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и тяжелых (Heavyweight Mesh) соответственно (рис. 5А). Вне зависимости от использованного эндопротеза частота развития болевого синдрома у пациентов через 6 мес после операции не различалась (рис. 5Б).
Вероятность наличия болевого синдрома у пациентов через 6 мес после оперативного вмешательства может быть ниже при использовании легких полипропиленовых сеток (Lightweight Mesh).
Метаанализ частоты развития болевого синдрома через 1 год после оперативного вмешательства
Данные о наличии болевого синдрома через 1 год после герниопластики были представлены во всех 6 исследованиях, включенных в метаанализ (рис. 6А). Болевой синдром различной степени выраженности наблюдали у 2,2% (7/324) пациентов при использовании сверхлегких "титанизированных" имплантатов (Extralightweight TiMesh), в 4,5% (26/581) случаев - легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), у 4,1% (7/170) пациентов после установки легких полипропиленовых эндопротезов (Lightweight Mesh), у 2,7% (4/150) пациентов - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и у 6% (32/533) - тяжелых (Heavyweight Mesh). Вероятность развития болевого синдрома через год после операции оказалась выше в 2,95 раза при использовании тяжелых полипропиленовых сеток относительно сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (см. рис. 6А). При попарном сравнении различных видов сетчатых имплантатов статистически значимой разницы выявлено не было, однако отмечена тенденция к снижению частоты изучаемого явления при использовании более легких сеток (рис. 6Б).
Таким образом, сверхлегкие "титанизированные" имплантаты (Extralightweight TiMesh) можно считать наиболее приемлемым материалом для герниопластики в отношении частоты развития болевого синдрома в эти сроки наблюдения.
Метаанализ частоты развития интра- и послеоперационных осложнений
Данные о частоте развития интра- и послеоперационных осложнений были представлены в достаточно большом количестве анализируемых работ (в 5 из 6 исследованиях). В структуру осложнений вошли: гематома, серома, троакарные грыжи, невралгия, поражение бедренного и мочеполового нервов. Осложнения были выявлены у 4% (6/150) пациентов после имплантации сверхлегких "титанизированных" имплантатов (Extralightweight TiMesh), у 8,5% (32/375) больных - легких "титанизированных" имплантатов (Lightweight TiMesh), в 3,5% (6/170) случаев после использования легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh), у 0,7% (1/150) пациентов - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и у 8% (43/533) - тяжелых (Heavyweight Mesh). Сравниваемые виды сетчатых имплантатов были сопоставимы по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений (рис. 7А, Б).
Выявлено, что использование полипропиленовых сеток средней массы при пластике паховых грыж может быть наиболее благоприятно в отношении развития послеоперационных осложнений, хотя отличия от сверхлегких сеток Extralightweight TiMesh статистически незначимы.
Метаанализ частоты развития рецидива заболевания
Данные о частоте развития рецидива заболевания были представлены во всех исследованиях, включенных в метаанализ. По частоте изучаемого явления группы статистически значимо не различались вне зависимости от используемого импланта (рис. 8А, Б). При использовании сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (Extralightweight TiMesh) рецидив заболевания был выявлен у 1,9% (6/324) пациентов, у 1,9% (11/581) больных - легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), в 0,6% (1/170) случаев после установки легких полипропиленовых эндопротезов (Lightweight Mesh), в 1,1% (6/533) случаев - тяжелых (Heavyweight Mesh) и ни в одном случае (0/150) после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh).
Установлено, что пластика паховых грыж сетчатыми полипропиленовыми имплантами средней массы в меньшей степени приводит к развитию рецидива заболевания.
Метаанализ частоты повторных хирургических вмешательств
В 3 исследованиях, включенных в метаанализ, приведены данные о частоте повторного хирургического лечения. Повторное вмешательство потребовалось 2,2% (7/324) пациентов после установки сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (Extralightweight TiMesh), 3,6% (8/225) - после легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), 5% (1/20) - после установки легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh) и 1,2% (2/170) пациентов - после имплантации тяжелых полипропиленовых сеток (Heavyweight Mesh). Группы были сопоставимы вне зависимости от используемого материала для пластики грыжевых ворот (рис. 9А, Б).
В данном случае легкие полипропиленовые имплантаты (Lightweight Mesh) были потенциально предпочтительным видом сетчатого материала в отношении частоты повторного оперативного лечения.
Обсуждение
Дискомфорт, боль, чувство инородного тела и онемения в паховой области, частота которых варьирует от 2,2 до 40% через 1 год после пластики грыжевых ворот, определяют качество жизни пациентов после хирургического лечения [13, 14, 19-24]. Полученные результаты метаанализа не показали преимущества ни одного из видов сетчатых имплантатов при пластике паховых грыж в отношении частоты развития болевого синдрома на 7, 30-е сутки после оперативного вмешательства и через 6 и 12 мес после операции. Тем не менее выявлена тенденция к снижению частоты изучаемого нежелательного явления через год после герниопластики при использовании имплантатов с меньшей массой.
Существующие литературные данные в отношении развития хронической боли противоречивы. Через 1 год после операции ни P.K. Chowbey и соавт., ни L.B. Chui и соавт. не обнаружили каких-либо существенных преимуществ сеток различной массы [25, 26]. При этом другие авторы указывают на улучшение качества жизни и уменьшение частоты развития хронического болевого синдрома при использовании легких сеток в сравнении с тяжелыми имплантатами [16, 27].
Наряду с использованием сетчатых имплантатов из различных видов материалов, разнообразных по массе, размерам пор, биологической инертности, существует и технология оперативного вмешательства, безусловно играющая роль в развитии дискомфорта и хронической боли в паховой области [28]. Во-первых, наличие или отсутствие фиксации эндопротеза к подлежащим тканям, а также места его фиксации могут повышать риск интраоперационного повреждения сосудов и нервов. Во-вторых, размер сетчатого имплантата, а также количество и состав фиксирующего материала (фибриновый клей, лигатура, скобы и др.) приводят к воспалительной реакции организма на инородное тело в области хирургического вмешательства и образованию более грубых фиброзных изменений.
Приведенные факты свидетельствуют об отсутствии общепринятой технологии в пластике грыжевых дефектов паховой области и диктуют необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.
Проведенный сетевой метаанализ показал, что сравниваемые виды сетчатых имплантатов были сопоставимы по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений. Однако C. Schug-PaB и соавт. и F. Kоckerling и соавт. указывают на меньшую частоту развития осложнений после использования "титанизированных" имплантатов [29, 30].
Несмотря на то что ряд авторов указывают на бо́льшую частоту рецидивов возникновения заболевания при использовании сеток легкой массы в сроки от 1 до 3 лет [26, 31-33], в результате выполненного метаанализа не получено статистически значимых различий после пластики паховых грыж различными видами имплантатов.
В связи с тем что существуют лишь единичные рандомизированные исследования, сравнивающие различные виды сетчатых имплантатов в пластике паховых грыж, мощность метаанализа не позволяет выявить статистически значимые различия в непосредственных и отдаленных результатах оперативного лечения пациентов с применением сеток разных материала и массы.
Другими ограничениями в проведенном сетевом метаанализе являлись: различные технологии выполнения пластики паховых грыж, отсутствие анализа методов фиксации сетчатого имплантата, анализа размеров грыжевых ворот, качества жизни, гетерогенность при сравнении групп по половой принадлежности, высокий риск предвзятости в 50% публикаций по ряду параметров качества исследований в соответствии с Cochrane risk of bias checklist.
Заключение
Вышеизложенные риски смещения результатов метаанализа диктуют необходимость дальнейшего проведения рандомизированных исследований, посвященных сравнению использования различных видов сетчатых имплантатов в пластике паховых грыж и разработке и внедрению в клиническую практику сеток из биологически инертных материалов.
Все сравниваемые виды сетчатых материалов могут применяться в клинической практике для герниопластики, однако имеется определенная тенденция к улучшению результатов лечения при использовании имплантатов легкой и сверхлегкой массы, а также сеток, в составе которых имеются биологически инертные материалы (в частности, титан), что обусловлено меньшей частотой развития хронического болевого синдрома у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Однако полученные результаты стоит интерпретировать с большой осторожностью ввиду выявленных рисков смещения сетевого метаанализа.
Литература
1. Brown C.N., Finch J.G. Which mesh for hernia repair? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010. Vol. 92. P. 272-278.
2. Earle D., Romanelli J. Prosthetic materials for hernia: what’s new // Contemp. Surg. 2007. Vol. 63, N 2. P. 63-69.
3. Nienhuijs S., Staal E., Stobbe L., Rosman C., Groenewoud H., Bleichrodt R. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. P. 394-400.
4. Сарбаева Н.Н., Пономарева Ю.В., Милякова М.Н., Грибкова О.В. Источники активных форм кислорода и азота в тканевом микроокружении материалов для герниопластики // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2016. Т. 161, № 5. С. 656-666.
5. Чернов А.В., Ирьянов Ю.М., Радченко С.А., Чернов В.Ф., Ирьянова Т.Ю. Исследование особенностей интеграции различных биоматериалов в мягких и костной тканях организма // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 97-101.
6. Zhu L.-M. Mesh implants: an overview of crucial mesh parameters // World J. Gastrointest. Surg. 2015. Vol. 7, N 10. P. 226.
7. Scheidbach H., Wolff S., Lippert H. Prothetische Materialien in der Bauchwandchirurgie - ein Uberblick // Zentralbl. Chir. 2011. Vol. 136. P. 568-574.
8. Scheidbach H., Tannapfel A., Schmidt U., Lippert H., Köckerling F. Influence of titanium coating on the biocompatibility of a heavyweight polypropylene mesh // Eur. Surg. Res. 2004. Vol. 36. P. 313-317.
9. Avtan L., Avci C., Bulut T. Mesh infections after laparoscopic inguinal hernia repair // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. Vol. 7. P. 192-195.
10. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann. Surg. 2002. Vol. 235. P. 322-332.
11. Hume R.H., Bour J. Mesh migration following laparoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1996. Vol. 6. P. 333-335.
12. McCormack K., Scott N.W., Go P.M. et al.; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 1. CD001785.
13. Awad S.S., Fagan S.P. Current approaches to inguinal hernia repair // Am. J. Surg. 2004. Vol. 188. P. 9-16.
14. Bay-Nielsen M., Nilsson E., Nordin P. et al.; Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91. P. 1372-1376.
15. Fortelny R.H., Schwab R., Glaser K.S., Puchner K.U. et al. The assessment of quality of life in a trial on lightweight mesh fixation with fibrin sealant in transabdominal preperitoneal hernia repair // Hernia. 2008. Vol. 12. P. 499-505.
16. McCormack K., Wake B.L., Fraser C. et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review // Hernia. 2005. Vol. 9. P. 109-114.
17. Prassas D., Rolfs T.M., Sirothia N., Schumacher F.J. Lightweight titanium-coated mesh versus standard-weight polypropylene mesh in totally extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP): a cohort analysis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2016. Vol. 26, N 6. P. 113-116.
18. Cumpston M., Li T., Page M.J. et al. Updated guidance for trusted systematic reviews: a new edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 10. CD000142.
19. Koch A., Bringman S., Myrelid P., Smeds S., Kald A. Randomized clinical trial of groin hernia repair with titanium-coated lightweight mesh compared with standard polypropylene mesh // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95, N 10. P. 1226-1231.
20. Schopf S., von Ahnen T., von Ahnen M., Schardey H. Chronic pain after laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair: a randomized comparison of light and extra light titanized polypropylene mesh // World J. Surg. 2011. Vol. 35, N 2. P. 302-310.
21. Bittner R., Schmedt C.G., Leibl B.J., Schwarz J. Early postoperative and one-year results of a randomized controlled trial comparing the impact of extra light titanized polypropylene mesh and traditional heavyweight polypropylene mesh on pain and seroma production in laparoscopic hernia repair (TAPP) // World J. Surg. 2011. Vol. 35, N 8. P. 1791-1797.
22. Bittner R., Leibl B.J., Kraft B., Schwarz J. One-year results of a prospective, randomised clinical trial comparing four meshes in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) // Hernia. 2011. Vol. 15, N 5. P. 503-510.
23. Peeters E., Spiessens C., Oyen R., De Wever L. et al. Sperm motility after laparoscopic inguinal hernia repair with lightweight meshes: 3-year follow-up of a randomised clinical trial // Hernia. 2014. Vol. 18, N 3. P. 361-367.
24. Yang S., Shen Y.M., Wang M.G., Zou Z.Y., Jin C.H., Chen J. Titanium-coated mesh versus standard polypropylene mesh in laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective, randomized, controlled clinical trial // Hernia. 2019. Vol. 23, N 2. P. 255-259.
25. Chui L.B., Ng W.T., Sze Y.S. et al. Prospective, randomized, controlled trial comparing lightweight versus heavyweight mesh in chronic pain incidence after TEP repair of bilateral inguinal hernia // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 2735-2738.
26. Chowbey P.K., Garg N., Sharma A. et al. Prospective, randomized, controlled trial comparing lightweight mesh and heavyweight polypropylene mesh in endoscopic totally extra-peritoneal groin hernia repair // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 3073-3079.
27. Schmidbauer S., Ladurner R., Hallfeldt K.K. et al. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia // Eur. J. Med. Res. 2005. Vol. 10. P. 247-253.
28. Taylor C., Layani L., Liew V. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomized clinical trial // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. P. 757-762.
29. Schug-Pass C., Tamme C., Tannapfel A. et al. A lightweight polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic intraperitoneal repair of abdominal wall hernias // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 3. P. 402-409.
30. Köckerling F., Schug-Pass C. What do we know about titanized polypropylene meshes? An evidence-based review of the literature // Hernia. 2014. Vol. 18, N 4. P. 445-457.
31. Conze J., Kingsnorth A.N., Flament J.B. et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. P. 1488-1493.
32. O’Dwyer P.J., Kingsnorth A.N., Molloy R.G. et al. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. P. 166-170.
33. Akolekar D., Kumar S., Khan L.R. et al. Comparison of recurrence with lightweight composite polypropylene mesh and heavyweight mesh in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: an audit of 1,232 repairs // Hernia. 2008. Vol. 12, N 1. P. 39-43.