Рис. 5. Динамика длины правого желудочка пациентов после хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену в 1-й и 2-й группах (p, тест по Вилкоксону)
Fig. 5. Dynamics of the length of the right ventricle in patients after surgical correction of partial anomalous drainage of pulmonary veins into the superior vena cava in groups 1 and 2 (p, Wilcoxon test)
Рис. 6. Динамика ширины правого желудочка пациентов после хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену в 1-й и 2-й группах (p, тест по Вилкоксону)
Fig. 6. Dynamics of the width of the right ventricle in patients after surgical correction of partial anomalous drainage of the pulmonary veins into the superior vena cava in the 1st and 2nd groups (p, Wilcoxon test)
После операции во 2-й группе наблюдалась динамика объема ПП (p=0,002, Friedman ANOVA-test), как и в 1-й группе (p=0,001, Friedman ANOVA-test). Значимое уменьшение объема ПП происходило в первые 10 дней после вмешательства (рис. 5).
После хирургического лечения по модифицированному методу H. Warden (2-я группа) значимое уменьшение длины (p=0,001, Friedman ANOVA-test) и ширины ПЖ (p=0,002, Friedman ANOVA-test) наблюдалось в ближайшем послеоперационном периоде с дальнейшим уменьшением в отдаленном периоде. В 1-й группе - аналогичная динамика длины (p=0,001, Friedman ANOVA-test) и ширины ПЖ (p=0,002, Friedman ANOVA-test) (рис. 5, 6).
Это указывает на снижение нагрузки на правые отделы сердца после исключения из кровотока АДЛВ и лево-правого сброса через ДМПП.
В 1-й группе отмечалось изменение КДОинд ЛЖ (p=0,01, Friedman ANOVA-test), а КСОинд ЛЖ и объем ЛП не изменились (рис. 7).
Рис. 7. Объемные показатели левых камер сердца у пациентов группы H. Warden до операции, через 10 дней и через 1 год после хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену (p, тест по Вилкоксону)
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Fig. 7. Volume indices of the left heart chambers in patients of the H. Warden group before surgery, 10 days and 1 year after surgical correction of partial anomalous drainage of pulmonary veins into the superior vena cava (p, Wilcoxon test)
Explanation of abbreviations is given in the text.
У пациентов 2-й группы не отмечалось динамики КДОинд ЛЖ, КСОинд ЛЖ, объема ЛП. Однако в обеих группах в раннем послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение индекса сферичности ЛЖ (табл. 2). Уменьшение индекса сферичности в обеих группах, вероятно, свидетельствует об улучшении геометрии полости ЛЖ при любом способе коррекции и, соответственно, об эффективности одной и другой процедуры.
Таблица 2. Динамика индекса сферичности левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде
Примечание. * - p=0,54; # - p=0,89 (U-тест по критерию Манна-Уитни).
Фракция выброса (ФВ) ЛЖ не претерпевала значимой динамики как во 2-й группе (p=0,8, Friedman ANOVA-test), так и в 1-й группе (p=0,68, Friedman ANOVA-test) и оставалась в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. Это отражает улучшение внутрисердечной гемодинамики после коррекции. Мы получили динамику КДО ЛЖ в группе классической коррекции H. Warden (1-я группа), в то время как при использовании модифицированного метода (2-я группа) динамики объемных показателей ЛЖ не выявлено. Вероятно, ключевым моментом изменений является не абсолютный прирост объемов ЛЖ, а приведение его к необходимым значениям с сохранением нормальной ФВ ЛЖ и уменьшением индекса сферичности ЛЖ.
Исходные показатели скорости и градиента в ВПВ в группах не различались (табл. 3).
Таблица 3. Пиковый, средний градиент давления и скорость потока в верхней полой вене (ВПВ) до оперативного вмешательства в группах коррекции H. Warden и Н. Warden (модификация)
Во 2-й группе не наблюдалось значимой динамики пикового и среднего градиента давления, скорости кровотока в ВПВ (табл. 4). Это, вероятно, обусловлено техникой выполнения процедуры.
Таблица 4. Пиковый, средний градиент давления и скорость потока в верхней полой вене (ВПВ) до операции, через 10 дней и через 1 год после хирургической коррекции во 2-й группе (Н. Warden, модификация)
При выполнении используется П-образный лоскут из ушка ПП, который вместе с дистальным концом ВПВ формирует нижнюю стенку анастомоза, заплата из аутоперикарда - верхнюю стенку. Таким образом, получается широкий анастомоз, способный пропускать большой объем кровотока, что минимизирует риск развития стенозов ВПВ в послеоперационном периоде.
В 1-й группе отмечалось увеличение пикового и среднего градиента давления на анастомозе между ВПВ и ушком ПП (табл. 5). У 29,4% (n=5) пациентов отмечался значимый стеноз в месте анастомоза ВПВ с ушком ПП, в том числе у 1 пациента выполнено экстренное вмешательство в виде коррекции анастомоза с пластикой аутоперикардиальной заплатой из-за высокого градиента давления на сформированном анастомозе через 1 ч после операции. У 4 (23,5%) пациентов на контрольном обследовании через 1 год после вмешательства в сформированном анастомозе выявлен стеноз. В результате 2 пациентам выполнили баллонную дилатацию со стентированием ВПВ, 1 пациенту - баллонную дилатацию ВПВ, 1 пациенту - пластику ВПВ заплатой из ксеноперикарда. Причинами возникновения этих осложнений могут быть плохая мобилизация ВПВ при выполнении процедуры Warden. Кроме того, сформированный анастомоз со временем может привести к стенозу за счет натяжения нити, с помощью которой он был выполнен.
Таблица 5. Пиковый, средний градиент давления и скорость потока в верхней полой вене (ВПВ) до операции, через 10 дней и через 1 год после хирургической коррекции в 1-й группе (Н. Warden)
Анализ нарушений ритма сердца и проводимости
До вмешательства у всех пациентов регистрировался синусовый ритм по данным стандартной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ.
В 1-й группе не обнаружено значимой динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС) после операции. Нарушения ритма сердца (НРС) были выявлены у 23,5% (n=4) больных в послеоперационном периоде. Чаще выявлялась дисфункции синусового узла (ДСУ) (n=3, 75%), миграция водителя ритма (n=1, 25%). У 1 (5,8%) пациента через 1 год после вмешательства синусовый ритм не восстановился, этому пациенту выполнена имплантация системы электрокардиостимулятора (ЭКС). Не наблюдалось фибрилляции предсердий, а также желудочковых НРС ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периодах. У пациентов 2-й группы ни в одном случае НРС не зарегистрировано (х2=10,848; p=0,04).
Обсуждение
Анализ данных ЭхоКГ в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах показал уменьшение правых камер сердца, что указывает на снижение нагрузки на правые отделы сердца после исключения из кровотока АДЛВ и лево-правого сброса через ДМПП. Подобное явление отмечали еще H. Warden и соавт. - уменьшение размеров сердца выявлялось по данным рентгенографии органов грудной клетки в раннем периоде после операции и сопровождалось редукцией легочного рисунка [2]. Однако в доступной литературе недостаточно данных о динамике ЭхоКГ-показателей в послеоперационном периоде у этой категории больных. Кроме того, мы обнаружили уменьшение индекса сферичности ЛЖ в обеих группах, что свидетельствует об улучшении геометрии полости ЛЖ. В совокупности с клиническими данными это доказывает эффективность обоих типов вмешательства, что согласуется с данными других авторов о коррекции как стандартными способами, включая технику Н. Warden, так и при использовании различных модификаций [2, 5, 7].
Исходные показатели пикового и среднего градиента давления в обеих группах сравнения не различались. При выполнении коррекции модифицированным методом H. Warden динамики пикового, среднего градиента давления и скорости кровотока не наблюдалось. Это обусловлено техникой выполнения операции - получается широкий анастомоз, способный пропускать большой объем кровотока, что минимизирует риск развития стенозов ВПВ в послеоперационном периоде и предотвращает осложнения, которые возникают при классической операции H.Warden.
В исследовании S. Buz и соавт. [3] было показано, что разрез через каво-атриальное соединение приводит к развитию ДСУ и предсердных НРС в 54,5% случаев. Результаты исследования, которое проводили H. Takahashi и соавт. в 2008 г., указывают на то, что любое хирургическое воздействие в области терминального гребня приводит к НРС (ДСУ, миграция водителя ритма) в раннем послеоперационном периоде. НРС были выявлены в 93% случаев при внутрипредсердной коррекции, при использовании метода Н. Warden - 44% [5, 9]. Основные факторы, которые приводят к появлению НРС, - пересечение каво-атриального соединения и манипуляции в области терминального гребня, которые рассматриваются в качестве продольного пути быстрого соединения для активации предсердий [3]. Другим фактором риска развития НРС является атриотомия, во время которой в связи с различным расположением артерии синусового узла происходит ее повреждение. C.P. Napoleone и соавт. при ретроспективном анализе историй болезней 59 пациентов, подвергнутых коррекции ЧАДЛВ, доложили о 3 случаях послеоперационного развития фибрилляции предсердий. Следует отметить, однако, что это были взрослые пациенты старше 70 лет. C.H. Attenhofer и соавт. при наблюдении пациентов после оперативного лечения ДМПП также показали старший возраст на момент коррекции в качестве независимого предиктора послеоперационного развития фибрилляции предсердий [11]. В нашем исследовании фибрилляция предсердий не обнаружена ни в одном случае. Вероятно, данный факт обусловлен проведением вмешательства в раннем возрасте. C.P. Napoleone и соавт. подчеркивают, что частота ДСУ после оперативного лечения, по данным более ранних исследований, может недооцениваться, так как результаты включали случаи, диагностированные на основании только 12-канальной ЭКГ [10]. В то время как, по данным самих авторов, в совокупности было выявлено 8 случаев у 27 пациентов, что составило 30% [3]. В нашем исследовании мы выполняли суточное мониторирование ЭКГ всем пациентам в раннем и в отдаленном периодах после хирургической коррекции, поэтому недооценка частоты случаев НРС маловероятна. Тем не менее в нашем исследовании данные НРС ни в одном случае не потребовали имплантации ЭКС. В отдаленном периоде лишь у 1 больного синусовый ритм не восстановился. S. Buz и соавт. [3] доложили, что при длительном наблюдении количество случаев ДСУ уменьшается. Однако в данной работе была показана большая частота через 1 год после операции, а именно 18,1%, тогда как в нашем исследовании этот показатель составил 5,5% [3, 4, 7]. Родоначальник способа коррекции ЧАДЛВ H. Warden в 1995 г. отмечает в своем исследовании, что НРС имели место только в 2,5% случаев, впоследствии синусовый ритм восстановился у всех пациентов [2]. В большинстве публикаций подчеркивается преходящий характер данного осложнения [3, 8].
Заключение
При коррекции ЧАДЛВ в ВПВ с использованием модифицированного метода Н. Warden, как и при классической методике H. Warden, наблюдается клиническое улучшение, а также уменьшение размеров правых отделов сердца, восстановление нормальной геометрии и размеров ЛЖ, что свидетельствует о сравнимой эффективности коррекции.
Модифицированный метод коррекции ЧАДЛВ в ВПВ позволяет избежать развития ранних и поздних осложнений (стеноз или обструкция ВПВ), наблюдаемых при классической методике H. Warden.
Литература
1. Иванов А.С., Родионов А.С., Гламазда С.В. и др. Частичный билатеральный аномальный дренаж легочных вен с интактной межпредсердной перегородкой // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. Т. 6, № 4. С. 66-69.
2. Warden H.E., Gustafson R.A., Tarnay T.J. et al. An alternative method for repair of partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava // Ann. Thorac. Surg. 1984. Vol. 38, N 6. P. 601-605.
3. Buz S., Alexi-Meskishvili V., Villavicencio-Lorini F. et al. Analysis of arrhythmias after correction of partial anomalous pulmonary venous connection // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87. P. 580-583.
4. Kottayil B.P., Dharan B.S., Menon S. et al. Anomalous pulmonary venous connection to superior vena cava: Warden technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 39. P. 388-391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.06.036
5. Binsalamah Z.M., Ibarra C., Edmunds E.E. et al. Younger age at operation is associated with reinterventions following the Warden procedure // Ann. Thorac. Surg. 2021. Vol. 111, N 6. P. 2059-2065. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2020.05.143
6. Chery J., Ramakrishnan K., Cross R. et al. Modified Warden operation with the use of femoral vein homograft for repair of a variant of right-sided partial anomalous pulmonary venous connection // World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2020. Vol. 11. P. 217-219. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135119888219
7. Park C.S., Kwak J.G., Lee C., Lee C-H., Lee S.Y., Choi E.Y. et al. Partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava: the outcome after the Warden procedure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41. P. 261-265. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.05.043
8. Richardson L. Sick sinus syndrome // JAAPA. 2017. Vol. 30, N 7. P. 50-51. DOI: https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000520546.61570.b5
9. Oliver J.M., Gallego P., Gonzalez A.E. et al. Risk factors for excess mortality in adults with congenital heart diseases // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38. P. 1233-1241.
10. Pace Napoleone C., Mariucci E., Angeli E. et al. Sinus node dysfunction after partial anomalous pulmonary venous connection repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. P. 1594-1598.
11. Attenhofer C.H., Connolly H.M., Danielson G.K. et al. Sinus venosus atrial septal defect. Long-term postoperative outcome for 115 patients // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1953-1958.