Таблица 7. Изменение показателей ЭхоКГ у пациентов с недостаточностью митрального клапана
У пациентов данной группы отмечалось значимое снижение фракции выброса ЛЖ после операции, что связано с патофизиологией коррекции МН.
Анализ эффективности радиочастотной абляции
Учитывая, что большинство пациентов до операции имели длительно персистирующую форму ФП, интраоперационно значительной части больных (129, или 72,9%) была выполнена процедура maze IV. Значительно реже (45 человек, или 27,1%) выполнялся левопредсердный "лабиринт". И только у 3 (1,7%) больных выполнена изоляция легочных вен (табл. 8).
Таблица 8. Виды аритмологических вмешательств
Эффективность РЧА оценивали с использованием критериев консенсуса экспертов по катетерной и хирургической абляции ФП (HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation) [10], согласно которому любой пароксизм ФП, предсердной тахикардии или трепетания предсердий, длящийся не менее 30 с, рассматривается как рецидив.
В течение госпитального периода 17 (9,6%) пациентам выполнялась фармакологическая кардиоверсия для купирования пароксизмов ФП, ЭДС выполнялась чаще - 28 (15,8%) больным. С целью купирования пароксизма трепетания предсердий 8 (4,5%) пациентам выполнялась чреспищеводная электростимуляция (табл. 9).
Таблица 9. Вмешательства по поводу нарушений ритма и проводимости
Примечание. ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция; ЭДС - электрическая дефибрилляция сердца. ЭКС - электрокардиостимулятор.
Имплантация постоянного ЭКС в послеоперационном периоде потребовалась 16 (9%) пациентам, причем у большинства из них показанием к вмешательству стал синдром слабости синусового узла (13 пациентов), тогда как брадиформа ФП отмечалась только у 2 пациентов, а AV-блокада II степени - у 1 пациента. В результате однокамерные ЭКС были имплантированы 3 больным, двухкамерные - 13.
Таким образом, на момент выписки из стационара ФП отсутствовала у 145 пациентов, т.е. эффективность составила 81,9%. При этом данный показатель зависел от исходной формы ФП: наибольшая эффективность отмечалась при пароксизмальной форме (100%), чуть меньше - при персистирующей (81,3%) и наименьшая - у пациентов с длительно персистирующей формой (76,6%). При проведении статистического анализа для всех групп были получены значимые различия (критерий Пирсона Х2=9,65; df =2; p=0,008).
С целью оценки эффективности РЧА в зависимости от исходной формы поражения МК были проанализированы первоначальные данные сформированных групп больных со стенозом и недостаточностью МК (табл. 10).
Таблица 10. Сравнение исходных данных сформированных групп
Примечание. * - использовался U-критерий Манна-Уитни; ** - использовался критерий Пирсона х2; *** - использовался двусторонний точный критерий Фишера. ФП - фибрилляция предсердий; ИК - искусственное кровообращение; АКШ - аортокоронарное шунтирование; РЧА - радиочастотная абляция.
Было установлено, что сформированные группы не различались по возрасту, исходным формам ФП? длительности ИК, количеству пациентов, которым выполнялось АКШ, а также по видам РЧА (изоляция легочных вен, левопредсердный "лабиринт", maze IV). В группе пациентов с недостаточностью МК получено большее значение окклюзии аорты, что, по-видимому, связано с наличием в данной группе пациентов с пластической реконструкцией МК, которая требует больше времени, чем протезирование.
В группе с исходным стенозом МК после операции ФП отсутствовала у 72 (80%) пациентов. В группе больных с недостаточностью МК ФП на этапе выписки отсутствовала у 73 (83,9%) больных (табл. 11). Сравнение этих показателей не выявило значимых различий (р=0,5б).
Таблица 11. Таблица сопряженности отсутствия фибрилляции предсердий (ФП) на момент выписки в зависимости от исходной формы поражения митрального клапана
* Использовался двусторонний точный критерий Фишера.
Обсуждение
Около половины пациентов, требующих вмешательства на МК, имеют также ФП [14]. На сегодняшний день доказано, что наличие этой аритмии ухудшает результаты хирургического лечения данной когорты пациентов, прежде всего за счет снижения отдаленной выживаемости и увеличения количества тромбоэмболических осложнений [15].
Коррекция порока МК сама по себе способствует восстановлению синусового ритма [1б]. Однако, согласно многим клиническим исследованиям и метаанализам, выполнение симультанной процедуры "лабиринт" приводит к увеличению числа пациента с синусовым ритмом как на этапе выписки, так и в отдаленном периоде, что находит свое отражение в улучшении качества жизни после операции и увеличении выживаемости в сравнении с пациентами, которым данная процедура не выполнялась [17, 18].
Использование альтернативных источников энергии (криотермия, радиочастотные источники) позволило значительно упростить и ускорить выполнение процедуры "лабиринт". Кроме того, выполнение данной операции при вмешательстве на МК не требует дополнительных разрезов на сердце [19].
В настоящее время убедительно доказано, что симультанная абляция не связана с увеличением операционного риска и риском развития серьезных осложнений, что позволило включить ее в современные рекомендации по лечению ФП (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [20].
С момента выполнения первых попыток хирургического лечения ФП исследователей интересовали факторы, которые влияют на эффективность данной процедуры. В отношении пациентов с патологией МК рядом исследований показано, что такими факторами являются возраст пациента, длительность существования и исходная форма ФП, опыт хирурга и др. [11, 12, 21].
В нашей работе эффективность РЧА на этапе выписки из стационара составила 81,9% для всей группы пациентов. Было доказано, что эффективность этой процедуры напрямую связана с исходной формой ФП, так как при пароксизмальной форме эффективность составила 100%, при персистирующей - 81,3%, а при длительно персистирующей только 76,6% (p=0,008).
Ряд авторов убедительно доказали, что одним из предикторов восстановления синусового ритма после операции является размер ЛП.
В частности, N. Ad и соавт. после анализа отдаленных результатов применения процедур maze III и maze IV при хирургической коррекции пороков сердца пришли к выводу, что увеличение размера ЛП на 1 см связано со снижением вероятности наличия синусового ритма через 1 год после операции на 0,4% и на 1% - через 2 года [11].
Вместе с тем перегрузка объемом и давлением играют важную роль в развитии ФП [14] - именно эти механизмы приводят к дилатации предсердий. Непонятно, почему в литературе так мало внимания уделено влиянию исходного варианта порока МК на персистирование ФП после операции в общем и эффективность процедуры "лабиринт", в частности. Именно этому вопросу и была посвящена наша работа.
Так, например, в исследовании E.R. Jessurun и соавт. [1б] проведен анализ изменения ритма сердца после коррекции порока МК (без аритмологического вмешательства). Было показано, что пол, возраст пациентов, давление в ПЖ, вмешательства на ТК - это те факторы, которые определяют возврат пароксизмальной и длительно персистирующей форм ФП. С другой стороны, ритм до операции, этиология порока и исходная форма поражения МК таковыми не являются.
Согласно мнению ряда авторов, ревматическое воспаление, вызывая фиброз в ткани предсердий, может ухудшать результаты лечения ФП [22]. Однако другими исследователями продемонстрировано, что процедура "лабиринт" может успешно применяться для лечения ФП у пациентов с патологией МК как ревматической этиологии, так и дегенеративной природы [14, 23]. Вместе с тем авторы, проводя анализ своих результатов, не разделяют пациентов на группы исходя из гемодинамического поражения МК, поэтому о влиянии этого показателя на эффективность процедуры "лабиринт" судить невозможно.
Проводя свой анализ, мы не разделяли пациентов исходя из этиологии порока МК. Основанием для формирования групп служила исходная анатомо-гемодинамическая форма порока МК: преобладание стеноза или недостаточности. Исходный анализ показал, что сформированные группы не отличались по возрасту, распространению форм ФП, длительности ИК, количеству пациентов, потребовавших выполнения шунтирования коронарных артерий, а также по видам выполненных аритмологических процедур. В группе пациентов с недостаточностью МК было получено большее значение окклюзии аорты, что, по-видимому, связано с наличием в данной группе пациентов с реконструкцией клапана, которая требует большего времени, нежели протезирование.
Исследование изменений показателей ЭхоКГ в послеоперационном периоде свидетельствовало об адекватной коррекции исходных нарушений гемодинамики порока МК, поэтому в группе больных со стенозом МК значимые изменения были получены для размеров обоих предсердий и давления в ЛА. Тогда как в группе с недостаточностью МК значимые различия были получены не только для изменений предсердий, но и для изменений размеров ЛЖ, что соответствует патофизиологии данной формы порока.
Дополнение РЧА к хирургической коррекции порока МК показало свою высокую эффективность для лечения ФП: подавляющее большинство пациентов на этапе выписки не имели ФП. В группе с исходным стенозом МК эффективность абляции составила 80%, тогда как в группе с исходной недостаточностью - 83,9%. Однако значимых различий между группами не получено. Таким образом, исходная форма порока МК не влияет на эффективность РЧА у пациентов с ФП.
Заключение
Радиочастотная фрагментация предсердий - эффективный метод устранения ФП у пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции патологии МК. Эффективность процедуры определяется исходной формой ФП и не зависит от анатомического варианта поражения МК.
Литература
1. Zulkifly H., Lip G.Y.H., Lane D.A. Epidemiology of atrial fibrillation // Int. J. Clin. Pract. 2018. Vol. 72. Article ID e13070.
2. CoxJ.L., ChurylaA., Malaisrie S.C., Kruse J., Pham D.T., Kislitsina O.N. et al. When is a maze procedure a maze procedure? // Can. J. Cardiol. 2018. Vol. 34. P. 1482-1491.
3. Cox J.L., Malaisrie S.C., Kislitsina O.N., McCarthy P.M. The electrophysiologic basis for lesions of the contemporary Maze operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 157. P. 584-590.
4. Cheema F.H., Younus M.J., Pasha A., Cox J.L., Roberts H.G. Jr. An effective modification to simplify the right atrial lesion set of the Cox-cryomaze // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 96. P. 330-332.
5. Ad N., Holmes S.D., Rongione A.J., Massimiano P.S., Fornaresio L.M. Does surgical ablation energy source affect long-term success of the concomitant cox maze procedure? // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 104. P. 29-35.
6. Badhwar V., Rankin J.S., Ad N., Grau-Sepulveda M., Damiano R.J., Gillinov A.M. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in the united states: trends and propensity matched outcomes // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 104. P. 493-500.
7. Rankin J.S., Grau-Sepulveda M.V., Ad N., Damiano R.J. Jr, Gillinov A.M., Brennan J.M. et al. Associations between surgical ablation and operative mortality after mitral valve procedures // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105. P. 1790-1796.
8. Melo J., Santiago T., Aguiar C., Berglin E., Knaut M., Alfieri O. et al. Surgery for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease: results at five years from the International Registry of Atrial Fibrillation Surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135. P. 863-869.
9. Ad N., Holmes S.D., Massimiano P.S., Rongione A.J., Fornaresio L.M. Long-term outcome following concomitant mitral valve surgery and Cox maze procedure for atrial fibrillation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155. P. 983-994.
10. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R. et al. 2012 HRS/ EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design // Europace. 2012. Vol. 14. P. 528-606.
11. Ad N., Holmes S.D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148. P. 881-887.
12. Ad N., Holmes S.D., Shuman D.J., Pritchard G. Impact of atrial fibrillation duration on the success of firsttime concomitant Cox maze procedures // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 100. P. 1613-1619.
13. Ревишвили А.Ш., Попов В.А., Аминов В.В., Светкин М.А. Влияет ли операция "лабиринт" на результаты протезирования митрального клапана в госпитальном периоде? // Вестник аритмологии. 2019. Т. 26, № 2. С. 37-44.
14. Lee J.W., Park N.H., Choo S.J. et al. Surgical outcome of the maze procedure for atrial fibrillation in mitral valve disease: rheumatic versus degenerative // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 75. P. 57-61.
15. Dong L., Fu B., Teng X. et al. Clinical analysis of concomitant valve replacement and bipolar radiofrequency ablation in 191 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145. P. 1013-1017.
16. Jessurun E.R., van Hemel N.M., Kelder J.C., El-bers S., de la Riviere A.B., Defauw J.J.A.M. et al. Mitral valve surgery and atrial fibrillation: is atrial fibrillation surgery also needed? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17. P. 530-537.
17. Gillinov A.M., Gelijns A.C., Parides M.K. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 1399-1409.
18. Ad N., Damiano R.J., Badhwar V. et al. Expert consensus guidelines: examining surgical ablation for atrial fibrillation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 153. P. 1330-1354.
19. Alreshidan M., Roberts H.G., Rankin J.S. et al. Current approach to surgical ablation for atrial fibrillation // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 31, N 2. P. 141-145.
20. Badhwar V., Rankin J.S., Damiano R.J. Jr et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 103. P. 329-341.
21. Ad N., Henry L., Hunt S., Holmes S.D. Impact of clinical presentation and surgeon experience on the decision to perform surgical ablation // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 96. P. 763-769.
22. Fukada J., Morishita K., Komatsu K. et al. Is atrial fibrillation 13. resulting from rheumatic mitral valve disease a proper indication for the maze procedure? // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65. P. 1566-1569.
23. Guang Y., Zhen-jie C., Yong L.W. et al. Evaluation of clinical treatment of atrial fibrillation associated with rheumatic mitral valve disease by radiofrequency ablation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 21. P. 249-254.