Неотложная панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического кистозного панкреатита, осложненного внутрибрюшным кровотечением

Резюме

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность выполнения неотложной панкреатодуоденальной резекции при лечении кистозного панкреатита, осложнен- ного кровотечением в свободную брюшную полость. Операция выполнена по жизненным показаниям ввиду невозможности осуществить гемостаз рентгенэндоваскулярными методами. Этот вариант операции не стоит рассматривать как рутинную манипуляцию в неотложной абдоминальной хирургии.

Ключевые слова:кистозный панкреатит, кровотечение, панкреатодуоденальная резекция

Для цитирования: Панасюк А.И., Садах М.В., Усов П.И. Неотложная панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического кистозного панкреатита, осложненного внутрибрюшным кровотечением // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 2. С. 85-89. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12012.
Статья поступила в редакцию 30.03.2019. Принята в печать 22.04.2019.

Постнекротические кисты поджелудочной железы осложняются кровотечением в 1,6-20% наблюдений: в полость кисты - 37%, в просвет желудочно-кишечного тракта - 49,3%, в свободную брюшную полость - 13,7% [1-3].

Источником кровотечения, как правило, являются аррозированные ветви желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, реже - печеночная, правая и левая желудочные артерии. Описаны единичные наблюдения кровотечения из аорты и из воротной вены [1, 4].

В случаях кровотечения в полость кисты на фоне анемии возникают сильные боли в животе, которые связаны с резким повышением давления в ее просвете. Иногда можно выслушать систолический шум над пальпируемым болезненным образованием. Анамнестические данные, ультразвуковое сканирование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ангиография в дальнейшем позволяют уточнить диагноз.

Цистодигестивное кровотечение сопровождается быстропрогрессирующей анемией. Кровотечение в свободную брюшную полость проявляется внезапно возникшими болями в животе и геморрагическим шоком с летальностью до 70% [1, 2, 4, 5].

Ведущую роль в диагностике и остановке кровотечения в кисту и цистодигестивное соустье играет селективная ангиография с последующей эмболизацией заинтересованного сосуда [6] как первый этап лечения данной патологии [7, 8].

Внутрибрюшное кровотечение является показанием для неотложного оперативного лечения.

Варианты хирургического гемостаза различны: вскрытие просвета кисты и ее тампонирование, прошивание кровоточащего сосуда, резекция формирующих кисту органов и т.д. [9-13]. Выбор зависит не только от локализации патологического процесса, но и от общего состояния пациента, опыта оперирующего хирурга.

Клиническое наблюдение

Пациент И., 30 лет (вес - 74 кг, рост - 182 см, индекс массы тела - 22,34 кг/м2) поступил через 2 ч от начала заболевания с жалобами на слабость, головокружение, боли в животе, которые возникли внезапно, затем несколько уменьшились. Была однократная рвота. В анамнезе хронический кистозный панкреатит с преимущественным поражением головки и тела поджелудочной железы. Неоднократно проходил лечение в специализированном хирургическом отделении. Соблюдал все рекомендации врачей, придерживался диеты.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пониженного питания. Бледен. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Живот равномерно вздут, болезненный во всех отделах. В отлогих местах определяется свободная жидкость. Положительный симптом Розанова (симптом "ваньки-встаньки"). В общем анализе крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, гематокрит - 30%.

По данным в брюшной полости кровь, кистозное образование, расположенное в головке поджелудочной железы, распространяющееся в корень брыжейки тонкой кишки неправильной формы размерами 5×8×12 см, содержащее сгустки крови и сдавливающее двенадцатиперстную кишку (ДПК). В нижней горизонтальной ветви просвет отсутствует. В теле поджелудочной железы наблюда- ются мелкие кисты (рис. 1, 2).

Диагноз: хронический кистозный панкреатит, внутрибрюшное кровотечение. Больной оперирован. Полная срединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл жидкой крови и 300 мл сгустков в сальниковой сумке под печенью и по правому боковому каналу. В корне брыжейки тонкой кишки напряженная гематома до 12 см. Не вскрывая ее, с техническими трудностями из-за выраженного рубцового и воспалительного процесса выделены сначала общая печеночная, а затем и желудочно-двенадцатиперстная артерии. Последняя клиппирована. Широко мобилизована ДПК по Кохеру-Сенчилло-Явербаум. Начиная от нисходящей ветви она имбибирована кровью, а нижняя горизонтальная ветвь увеличена в диаметре и расслоена за счет внутристеночной гематомы. Опорожнена забрюшинная гематома с извлечением сгустков крови общим объемом до 200 мл. Несмотря на клиппирование желудочно-двенадцатиперстной артерии, отмечено продолжающееся артериальное кровотечение из забрюшинного пространства. Временный гемостаз тампонированием. Широко рассечены желудочно-ободочная связка с лигированием правых желудочно-сальниковых сосудов и малый сальник с перевязкой правой желудочной артерии. Отмечено, что в рубцово-воспалительный процесс вовлечен антральный отдел желудка. Обнажена верхняя брыжеечная вена, затем удалось выделить воротную вену и сформировать туннель под перешейком поджелудочной железы. Мобилизован холедох (до 4 мм в диаметре), установлено низкое впадение пузырного протока. Учитывая стабилизацию состояния пациента на операционном столе, неэффективность перевязки желудочно- двенадцатиперстной артерии, расслоение гематомой стенок ДПК, принято решение о выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции. Так как внутрикишечная гематома ДПК распространялась и на двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, тощая кишка пересечена аппаратом УО-40 дистальнее связки Трейца на 10 см. Сосуды, идущие от верхней брыжеечной артерии к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, обработаны аппаратом LigaSure. Желудок пересечен в антральном отделе. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии пересечена аппаратом LigaSure. Малая кривизна сформирована аппаратным швом Proximat 40. Холедох вместе с пузырным протоком пересечены в супрадуоденальном отделе, поджелудочная железа - по перешейку. Связка крючковидного отростка обработана аппаратом LigaSure. Панкреатодуоденальный комплекс удален. После чего установлено, что источник кровотечения - селективно лигированные задние нижние панкреатодуоденальные артерии. В культе железы найден 4-миллиметровый панкреатический проток, параллельно вскрыты и иссечены мелкие (до 2 см) кисты в теле железы, которые препятствовали наложению поджелудочно-кишечного анастомоза. Последовательно позадиободочно наложены панкреатикоеюноанастомоз на скрытом дренаже (4 мм), холедохоеюноанастомоз (холедох вместе с пузырным протоком сформированы в единую трубчатую структуру путем рассечения стенки в области их слияния). Гастроэнтероанастомоз сформирован впередиободочно отдельными внеслизистыми швами. Брюшная полость санирована. Установлены дренажи к корню брыжейки тонкой кишки, в подпеченочное пространство и в малый таз. В правом подреберье сформирована холецистостома.

Гистологическое заключение: ДПК и тощая кишка длиной 24 см, периметр расширен до 7 см, слизистая оболочка отечная. Размеры головки поджелудочной железы - 7×5×3,5 см. Ее ткань фиброзирована, на разрезе - полость 3,5×5,5 см со свертком крови в просвете. Гистологически наблюдается выраженный фиброз стромы железы с диффузно-очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Паренхима сохранена в виде отдельных островков, часть протоков расширена. Стенки полости представлены фиброзной тканью с пролиферацией фибробластов, скоплениями гистиоцитов, эпителиальная выстилка отсутствует, видны наложения фибрина, свертки крови в просвете, участки выраженной нейтрофильной инфильтрации. Обнаружены кровоизлияния в перидуоденальной жировой клетчатке и стенке ДПК, включая слизистый слой. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация большого дуоденального сосочка.

Гладкое течение послеоперационного периода. Кровопотеря компенсирована гемотрансфузией на операционном столе и в 1-е сутки после операции. Дренажи удалены на 3-и и 4-е сутки. Холецистостома перекрыта на 7-е сутки. На 10-е сутки пациент выписан. Через 2 нед амбулаторно удалена холецистостомическая трубка. Осмотрен через 1,5 мес: состояние удовлетворительное. Отмечает увеличение массы тела (около 6 кг, индекс массы тела - 24,15 кг/м2), выполняет прежнюю работу.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность выполнения неотложной панкреатодуоденальной резекции в лечении кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в свободную брюшную полость

Чаще кровотечение в кисту головки поджелудочной железы протекает без внутрибрюшного кровотечения и не требует экстренного оперативного вмешательства.

Первым этапом проводится эндоваскулярная окклюзия желудочно-двенадцатиперстной или ветвей верхней брыжеечной артерии, а затем в плановом порядке выполняется операция Бегера либо панкреатодуоденальная резекция в зависимости от клинической ситуации.

При внутрибрюшном кровотечении из кисты поджелудочной железы не следует стремиться во чтобы то ни стало выполнить радикальную операцию. Необходимо прежде всего оценить состояние пациента и возможности хирурга, последовательно определить анатомические взаимоотношения, визуализировать сосуды, выполнить обратимую мобилизацию поджелудочной железы и только после этого переходить к резекционному этапу с учетом вышеприведенных обстоятельств.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- сутствии конфликта интересов.

Литература

1. Абдулаев А.М., Топузов Э.Э., Авдеев А.М., Плотников Ю.В. Аррозивные кровотечения при псевдокистах поджелудочной железы // Вестн. СПбГУ. 2012.Сер. 11, вып. 1. С. 133-139.

2. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Петрик С.В.,Зеленин В.В. и др. Геморрагические осложнения хронического панкреатита // Анналы хир. гепатол. 2012.Т. 17, No 4. С. 41-48.

3. Лащевкер В.М. Кровотечение в панкреатические кисты // Клин. хир. 1981. No 11. С. 60-63.

4. Bail J.P., Andivot N., Leal T. et al. Thrombose is olee de la veineporte: complication rare de la pancreatite chronique // Ann. Chir. 1993. Vol. 47, N 1. P. 47-51.

5. Lamba M., Veinot J.P., Acharya V., Moyana T. Fatal splenic arterial aneurysmal rupture associated with chronic pancreatitis // Am. J. Forensic Med. Pathol. 2002. Vol. 23, N 3. P. 281-283.

6. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1984.No 3. С. 12-16.

7. Adams D.B., Zellner J.L., Anderson M.C. Arterial hemorrhage complicating pancreatic pseudocysts: role of angiography // J. Surg. Res. 1993. Vol. 5, N 2. P. 150-156.

8. Nykänen T., Udd M., Peltola E.K., Leppäniemi A. et al. Bleeding pancreatic pseudoaneurysms: management by angioembolization combined with therapeutic endoscopy // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 2. Р. 692- 703. doi: 10.1007/s00464-016-5023-6.

9. Chiang K.C., Chen T.H., Hsu J.T. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseudoaneurysm // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20.Р. 16 132-16 137. doi: 10.3748/wjg.v20.i43.16132.

10. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. и др.Рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического лечения // Анналы хир. гепатол. 2003. Т. 8, No 2. С. 193-194.

11. Frey C.F. Pancreatic pseudocysts: operative strategy // Ann. Surg. 1978. Vol. 188, N 5. P. 652-662.

12. Stabile B.E. Hemorrhagic complications of pancreatitis and pancreatic pseudocysts // The Pancreas: A Clinical Textbook / eds H.G. Beger, A.L. Warshaw, M.W. Buchler. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1997.

13. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Козлов И.А. и др.Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Хирургия. 2013. No 1. С. 17-24.