Первый опыт использования большой подкожной вены, выделенной эндоскопическим методом, при операциях аортокоронарного шунтирования
Резюме
Актуальность. Несмотря на все большую популярность концепции полной аутоартериальной
реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается одним
из самых доступных и часто используемых аутотрансплантатов.
Цель работы - оценить результаты первого опыта выделения БПВ эндоскопическим методом
для аортокоронарного шунтирования.
Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором
принимали участие 60 пациентов (заранее дали свое согласие на участие). Пациенты были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе БПВ выделяли традиционным (открытым) способом,
во 2-й группе вену выделяли эндоскопическим способом.
Результаты. Во 2-й группе общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в 1-й группе. Это обусловлено тем, что при эндоскопическом выделении гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина
разреза в этом случае в 5-6 раз меньше. Количество пациентов с послеоперационными осложнениями в 1-й группе составило 14 (46,2%) пациентов, тогда как во 2-й группе - 8 (16,4%)
пациентов.
Вывод. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию
пациентов и сокращает сроки их госпитализации.
Ключевые слова:ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, большая подкожная вена
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 49-56.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00033
Статья поступила в редакцию: 23.01.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
В настоящее время коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой
операцией на сердце [1-4]. Несмотря на все большую популярность концепции полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается
одним из самых доступных и часто используемых
аутотрансплантатов [2, 5-8]. В России при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ)
в 89,7% случаях применяются аутовенозные кондуиты [1]. Традиционное (открытое) выделение
вены предполагает выполнение непрерывного
разреза кожи и подкожной жировой клетчатки по
всей длине выделяемой вены. При необходимости получения нескольких шунтов возникают раны
большой протяженности (нередко от лодыжки до
паха). Длинный разрез и большая площадь раневой поверхности представляют серьезную травму
для пациента. Очевидно, что протяженный разрез
в раннем послеоперационном периоде способствует развитию интенсивного болевого синдрома,
а большая раневая поверхность увеличивает риск
развития инфекционных и неинфекционных раневых осложнений [3]. Выраженные послеоперационные боли после традиционного выделения вены
затрудняют раннюю мобилизацию пациентов [9],
а появление раневых осложнений может потребовать дополнительных вмешательств как на этапе
стационарного лечения, так и после выписки. Это
удлиняет сроки пребывания в стационаре, требует
повторных госпитализаций, увеличивает прямые
и непрямые экономические затраты на лечение
и реабилитацию пациентов [2]. Немаловажное значение для пациента имеют также внешний вид оперированной ноги и послеоперационное качество
жизни. После заживления раны на ноге нередко
формируется грубый рубец, доставляющий эстетические и функциональные неудобства.
Впервые об успешном эндоскопическом выделении БПВ у человека сообщили Lumsden и соавт.
в 1996 г. [10]. Технология была разработана как минимально инвазивная альтернатива традиционному (открытому) методу. Применение эндоскопического метода позволило добиться минимальной длины кожного разреза при максимальной
величине "кожного мостика": через кожный разрез длиной 3 см можно выделить БПВ на всем протяжении. При этом обработка вены происходила
под постоянным визуальным контролем на экране
монитора. Благодаря внедрению эндоскопического метода частота раневых инфекций в области выделения БПВ уменьшилась с 24,6 до 4,3%
(р=0,0006) [11]. Не менее значимым оказалось
позитивное влияние метода на развитие неинфекционных раневых осложнений (гематома, серома,
расхождение краев раны, некроз кожи, раневое
отделяемое). Их частота уменьшилась с 13 до 4%
[отношение шансов (ОШ) - 0,24, доверительный
интервал (ДИ) - 0,16-0,38] [12, 13]. Эндоскопическое выделение вены позволило также уменьшить
интенсивность послеоперационных болей, сократить количество послеоперационных невралгий
и привело к большей удовлетворенности пациентов операцией. При этом эндоскопический метод не приводил к статистически значимому увеличению частоты инфарктов миокарда, а также
реинтервенций по поводу ишемии или возврата
стенокардии [2]. При оценке экономической эффективности эндоскопического выделения вены
было выявлено, что данный метод, несмотря на
увеличение интраоперационных расходов (стоимость оборудования, одноразовых эндоскопических систем), в целом приводит к более эффективному расходованию средств за счет уменьшения
скрытых расходов (повторные госпитализации,
амбулаторное долечивание и перевязки после
выписки, необходимость социального обслуживания, качество жизни). Благодаря значительному
улучшению качества жизни эндоскопический метод позволяет оптимизировать финансовые затраты не только каждого конкретного пациента,
но и всей системы здравоохранения [14].
Материал и методы
С целью оценки первых результатов выделения
БПВ эндоскопическим методом для дальнейшего
использования в качестве кондуита при опера-
циях АКШ в нашем центре было проведено проспективное рандомизированное исследование,
в котором принимали участие 60 пациентов. Они
заранее дали свое согласие на участие. Пациенты
были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе
БПВ выделяли традиционным (открытым) способом, во 2-й группе - эндоскопическим способом.
Средний возраст пациентов во 2-й группе составил
62±3,1 лет, в 1-й группе - 61±3,7 лет. Пациенты
были сопоставимы по демографическим характе-
ристикам и сопутствующей патологии (табл. 1).
Согласно принятой в нашей клинике тактике
выполнения АКШ, при шунтировании ветвей левой
коронарной артерии мы стараемся использовать
внутригрудные артерии, применяя различную технику. БПВ в основном используем для шунтирования системы правой коронарной артерии.
Критерии включения: все пациенты, которым
планировалось проведение АКШ с использованием
БПВ.
Критерии исключения: пациенты, нуждающиеся в экстренном АКШ, с нестабильной гемодинамикой, дистальное поражение коронарного русла,
варикозная болезнь нижних конечностей, возраст
старше 65 лет, диаметр коронарной артерии <2 мм.
Для эндоскопического выделения венозного
кондуита использовалb системe Karl Storz. Предоперационная подготовка не отличалась в обеих
группах. Для профилактики инфекционных осложнений все пациенты получали антибиотик цефазолин 1 г внутривенно за 30 мин до разреза кожи
и после операции в течение 3 сут (3 раза в день по
1 г). Эндоскопическое выделение вены начинали
с выполнения разреза длиной около 3 см в проек-
ции БПВ в нижней трети голени с медиальной стороны. Ствол БПВ визуализировали в мягких тканях
и выделяли на некотором расстоянии в верхнем
и нижнем направлении без увеличения разреза.
Далее устанавливали специальный порт с конусовидным наконечником. Форма наконечника позволяла безопасно продвигать эндоскоп вдоль ствола
БПВ с отделением подкожной клетчатки под визуальным контролем на видеомониторе, чтобы не допустить чрезмерного давления непосредственно на
стенку вены и отрыва коллатералей. Уровень выделения вены захватывает среднюю, верхнюю треть
голени и нижнюю треть бедра при необходимости.
После продвижения эндоскопа между отслоенной
клетчаткой и стволом БПВ в зоне разреза на последнюю надевали крючок, который позволяет
выделить вену от окружающих тканей по нижней
и боковым поверхностям под видеоконтролем, притоки вены клипировали специальным клипатором,
после чего подвергали их предварительной коагуляции, а затем пересекали на расстоянии 2-3 мм от
основного ствола. Второй кожный разрез размером
около 2 см осуществляли в зависимости от длины
выделенной вены в верхней трети голени или
в нижней трети бедра с медиальной стороны в проекции ствола БПВ, ориентиром служило положение
эндоскопа в подкожной клетчатке. При необходимости выделения вены для многососудистого
шунтирования эндоскоп можно было переместить
во второй кожный разрез и далее выделять из данного доступа, в таком случае на нижней конечности
выполняли 3 разреза. Третий разрез необходим для
безопасного пересечения ствола БПВ и лигирования ее проксимального участка. Аналогично ствол
БПВ пересекали, лигировали дистально и извлекали из раны. После выделения оценивали диаметр
и длину вены и готовили аутовенозный графт: повторное клипирование отсеченных притоков, если
необходимо - восстановление целостности стенки
вены. Послеоперационные раны ушивали внутрикожным швом нитью Monocryle 3/0 с дренированием тоннеля в течение 1-х суток и компрессией
оперированной нижней конечности.
Методика традиционного открытого выделения БПВ общепризнана и стандартна. Выделение
вены начинается на несколько сантиметров выше
уровня медиального надмыщелка. В этом месте
в большинстве случаев расположение вены определяется визуально. Разрез ориентируется в продольном направлении над стволом БПВ. Длина разреза определяется в зависимости от необходимого
количества аутовенозных графтов, как правило,
при необходимости одного аутовенозного графта
длина разреза ограничивается 2/3 длины голени, при двух и более графтах - разрез затрагивает всю длину голени, пересекает коленный сустав
и продолжается на бедро. Целостность тканей
восстанавливается непрерывным швом нитью
Vicryl 3/0 и внутрикожным рассасывающим материалом Monocryle 3/0.
Ведение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах. Все пациенты со 2-х суток использовали компрессионный трикотаж
на нижние конечности. В послеоперационном
периоде осмотр и опрос пациентов проводили
на 6-7-е сутки после операции. Анализировали
полученные осложнения со стороны нижней конечности. В качестве оценки боли нижней конечности после выделения вены была выбрана
цифровая рейтинговая шкала от 0 (нет боли) до
10 (самая высокая степень боли). Каждому пациенту предлагалось самостоятельно оценить
степень боли в нижней конечности после выделения вены. Для выявления послеоперационного
отека нижней конечности измеряли окружность
на 3 уровнях: область голеностопного сустава -
выше медиального надмыщелка на 1 см; область
голени - на границе верхней и средней трети;
область бедра - на середине бедра.
Для обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0. Перед началом
анализа эмпирические распределения переменных
были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка.
Нормально распределенные количественные показатели представлены в виде M±Std.Dev, а качественные - в процентах. Значимость различия оценивали параметрическими методами с использова-
нием парного t-критерия Стьюдента. Для сравнения
качественных признаков использовали критерий χ2
и точный критерий Фишера. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне
значимости p<0,05.
Результаты
Сравнительный анализ способов выделения вены показал, что, хотя этап непосредственного выделения БПВ занимал больше времени
во 2-й группе, общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было
меньше, чем в 1-й группе (табл. 2). Это обусловлено тем, что в группе эндоскопического выделения гораздо меньше времени затрачивается на
ушивание раны, поскольку средняя длина разреза
в этом случае в 5-6 раз меньше, чем во 1-й группе.
Большая длина выделенной вены в 1-й группе была
обусловлена тем, что 9 (30,0%) пациентам выделяли вены для создания двух и более аортокоронарных шунтов, тогда как во 2-й группе в большинстве случаев выделение осуществлялось с целью
создания одного изолированного аутовенозного
графта.
Количество пациентов с послеоперационными
осложнениями в 1-й группе составило - 14 (46,2%),
тогда как во 2-й группе, p<0,03 (табл. 3).
В 1-й группе из осложнений преобладали нарушения лимфооттока с развитием отека нижней
трети голени и голеностопного сустава - 3 (3,9%)
пациента и нарушения чувствительности в области
послеоперационного шва на нижней конечности -
4 (13,2%) пациента. Тогда как во 2-й группе ранний
лимфатический отек был выявлен у 2 (6,6%) пациентов, нарушения чувствительности области шва
также у 2 (6,6%) пациентов. Отсутствие послеоперационной боли (0 баллов) было выше у пациентов
2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы
(42,9 и 21,2%, p<0,05). Оценка данных динамики
изменения окружности нижней конечности до
и после манипуляции показала достоверное различие в 1-й группе на уровне голеностопного сустава. До операции размер окружности на уровне
лодыжечной области составил 23,5±2,3 см, после
операции - 25,9±2,1 см (p<0,001). По результатам
нашего анализа во 2-й группе динамика изменения
окружности оперированной нижней конечности
была несущественной и не имела статистической
значимости.
Обсуждение
В последние десятилетия ХХ в. частота раневых
осложнений после традиционного выделения вены
достигла критически высокого уровня - 28-42%
[15, 16]. Были описаны случаи весьма драматичного развития местной инфекции, потребовавшей
ампутации нижней конечности [17]. Снижение
показателей раневых осложнений в области выделения БПВ было достигнуто благодаря разработке
и внедрению новых малотравматичных способов
получения БПВ. К их числу следует отнести технику
"кожных мостиков" и эндоскопический метод.
В 2005 г. Международным обществом минимально
инвазивной кардиоторакальной хирургии был
проведен метаанализ всех существующих на тот
момент публикаций рандомизированных и нерандомизированных исследований. Были сформулированы рекомендации, в соответствии с которыми
эндоскопический забор вены должен был стать
стандартом лечения для пациентов с АКШ (класс I,
уровень B) [18]. Ряд очевидных преимуществ эндоскопического метода способствовал его широкому
распространению. Пик интереса к новому методу
в США и Европе пришелся на конец 1990-х - середину 2000-х гг. В настоящее время лидером по
количеству выполняемых эндоскопических выде-
лений БПВ являются США, где частота использования метода достигает 70% [19]. В Европе сформировалось более сдержанное отношение к методу.
Эндоскопическое выделение сосудов обозначено
в списке оперативных вмешательств большинства
клиник, однако только 1/3 из них применяет этот метод рутинно [3].
С момента внедрения метода в практическую
кардиохирургию прошло уже более 15 лет, однако
эндоскопическое выделение БПВ продолжает
оставаться предметом непрекращающихся дискуссий. Вплоть до настоящего момента продолжаются
споры о главном - о влиянии метода на качество
получаемых шунтов и их функционирование в отдаленном периоде. Отсутствие вредного влияния
эндоскопического метода на качество получаемой
вены было показано во многих исследованиях.
Морфологическая целостность эндотелия вен
после эндоскопического выделения была доказана при световой и электронной микроскопии
[20-24]. Поводом для бурного обсуждения безопасности эндоскопического выделения вены
стала публикация Lopes и соавт. (2009) [25],
в которой впервые был сделан вывод о том, что
эндоскопическое выделение вены независимо
ассоциируется с нарушением проходимости шунтов и неблагоприятными клиническими исходами.
Частота ангиографически подтвержденных окклюзий в эндоскопически выделенных шунтах
через 12-18 мес составила 42,6% вместо 33,8%
при традиционном методе (p<0,001). Через 3 года
наблюдений в эндоскопической группе была выявлена более высокая частота инфарктов миокарда, повторных реваскуляризаций и летальных
исходов. Худшие показатели годичной выживаемости эндоскопически выделенных шунтов были
выявлены и в исследовании ROOBY (Randomized
On/Off Bypass): в группе эндоскопического выделения проходимы были 74,5% шунтов, в группе
традиционного выделения - 85,2% (p<0,0001).
Это обстоятельство сопровождалось увеличением
частоты повторных реваскуляризаций в эндоскопической группе (6,7% вместо 3,4%, p<0,05).
Однако между группами отсутствовала разница
в показателях летальности и частоты инфаркта
миокарда [26].
Следует отметить, что оба исследования представляли собой субанализы других исследований
и изначально не были предназначены для сравнения эндоскопического и открытого методов.
В исследованиях существовало много серьезных
ограничений: не было рандомизации по способу
выделения вены, анализ носил ретроспективный
характер, отсутствовала информация о состоянии
шунтируемого сосуда, используемых устройствах
и опыте хирургов, анализируемые данные были
получены в период внедрения метода [9, 27].
Последние крупные исследования по сравнению отдаленных результатов эндоскопического и традиционного способов выделения вены не
выявили разницы в таких косвенных показателях
функционирования шунтов, как летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда
и возврат стенокардии [19, 28-30]. Во всех этих публикациях были сделаны выводы об отсутствии
вредного влияния эндоскопической препаровки
на отдаленные результаты операции коронарного
шунтирования.
Наиболее весомой работой, опровергающей
результаты Lopes и соавт. (2009), стало мультицентровое (934 центра США) исследование, предпринятое Williams и соавт. (2012) [19]. Его целью
стала оценка отдаленных результатов у 235 394 пациентов через 3 года после коронарного шунтирования с эндоскопическим выделением БПВ.
Между эндоскопической и традиционной группами отсутствовала значимая разница в показателях летальности [13,2% (12 429 событий)
и 13,4% (13 096 событий)] и комбинированном
показателе неблагоприятных сердечных событий,
таких как смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация [19,5% (18 419 событий) и 19,7%
(19 232 событий)].
С позиций доказательной медицины очевидно
позитивное влияние эндоскопического метода на
снижение количества инфекционных и неинфекционных раневых осложнений в области выделения вены, уменьшение послеоперационных болей,
удовлетворенность пациента операцией. Уменьшение частоты раневых осложнений закономерно
приводит к сокращению количества амбулаторных перевязок и повторных госпитализаций. Все это
улучшает качество жизни пациентов и имеет благоприятное экономическое значение.
Выводы
1. При эндоскопическом способе выделения
вены выявлена более низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений со стороны
нижней конечности по сравнению с открытым способом выделения вены.
2. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности
боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов
и сокращает сроки их госпитализации.
3. Для однозначного ответа на вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения БПВ на
отдаленные результаты АКШ необходимы крупные
рандомизированные проспективные исследования с обязательным ангиографическим контролем
и максимальным учетом всех факторов, влияющих
на функционирование шунтов.
Данная работа выполнена при поддержке
гранта Президента Российской Федерации
МК-3296.2017.
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. М. : НЦССХ, 2011. 192 c.
2. Cheng D., Allen K., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis
of randomized trials and controlled trials // Innovations. 2005.
Vol. 1, N 2. P. 61-74.
3. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Saphenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir.
2011. Bd 25. S. 122-128.
4. Шнейдер Ю.А., Антипов Г.Н., Исаян М.В. Хирургическое
лечение ишемической болезни сердца, осложненной митральной
недостаточностью // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2016. Т. 9,
No 5. С. 29-41.
5. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П. Венозные
трансплантаты и их состоятельность в ближайшем и отдаленном
периодах после аортокоронарного шунтирования // Бюл. НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013. Т. 14, No 5. С. 38-47.
6. Tatoulis J., Wynne R., Skillington P.D., Buxton B.F. Total arterial revascularization: a superior strategy for diabetic patients who
require coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2016 Jun 30. pii:
S0003-4975(16)30557-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.062.
7. Perrotti A., Spina A., Dorigo E. et al. Exclusive bilateral
internal thoracic artery grafts for myocardial revascularization requiring four anastomoses or more: outcomes from a single center
experience // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016 Jul 1. doi: 10.1055/
s-0036-1584688.
8. Locker C., Schaff H.V., Daly R.C. Multiple arterial grafts improve survival with coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary interventions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016.
Vol. 152, N 2. P. 369-379.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.089.
9. Bleiziffer S., Deutsch M.-A., Lange R. Minimal-invasive Venenentnahme als Standardverfahren in der Bypasschirurgie // Z. Herz
Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 129-131.
10. Lumsden A.B., Eaves F.F. 3rd, Ofenloch J.C., Jordan W.D. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first
30 cases // Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 4, N 6. P. 771-776.
11. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective random-
ized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.
12. Athanasiou T., Aziz O., Al-Ruzzeh S. et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally
invasive vein harvest? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2004. Vol. 26. P. 1015-1026.
13. Shneider Y.A., Antipov G.N., Belov V.A. et al. Mediastini-
tis after cardiac surgery: clinical features, classification and treatment // New Armenian Med. J. 2015. Vol. 9, N 1. P. 45-53.
14. Rao C., Azi zO., Deeba S. et al. Is minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for coronary artery bypass surgery
a cost-effective technique? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008.
Vol. 135, N 4. P. 809-815.
15. Mullen J.C., Bentley M.J., Mong K. et al. Reduction of leg
wound infections following coronary artery surgery // Can. J. Cardiol. 1999. Vol. 151, N 1. P. 65-68.
16. Taylor G.D., Buchanan-Chell M., Kirkland T. et al. Reduction
in surgical wound infection rates associated with reporting data to
surgeons // Can. J. Infect. Dis. 1994. Vol. 5. P. 263-267.
17. Lee K.S., Reinstein L. Lower limb amputation of the donor
site extremity after coronary bypass graft surgery // Arch. Phys. Med.
Rehabil. 1986. Vol. 67. P. 564-565.
18. Allen K., Cheng D., Cohn W. et al. Endoscopic vascular
harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus
statement of the international society of minimally invasive cardio-thoracic surgery (ISMICS) 2005 // Innovations. 2005. Vol. 1, N 2.
P. 51-60.
19. Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M. et al. Association between endoscopic vs open vein-graft harvesting and
mortality, wound complications, and cardiovascular events in
patients undergoing CABG surgery // JAMA. 2012. Vol. 308, N 5.
P. 475-484.
20. Fabricius A.M., Diegeler A., Doll N. et al. Minimally invasive
saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 473-478.
21. Griffith G.L., Allen K.B., Waller B.F. et al. Endoscopic and
traditional saphenous vein harvest: a histologic comparison // Ann.
Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 520-523.
22. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.
23. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Saphenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir.
2011. Bd 25. S. 122-128.
24. Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Окунева Г.Н. и др.
Сравнительная характеристика качества жизни и физического
статуса больных ишемической болезнью и аортальными пороками // Кардиология. 2009. Т. 49, No 4. С. 4-8.
25. Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B. et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery //
N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 235-244.
26. Zenati M.A., Shroyer A.L., Collins J.F. et al. Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late
coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011.
Vol. 141, N 2. P. 338-344.
27. Cheng D., Martin J., Ferdinand F.D. et al. Endoscopic veingraft harvesting: balancing the risk and benefits // Innovations.
2010. Vol. 5, N 2. P. 70-73.
28. Dacey L.J., Braxton J.H., Kramer J.R.S. et al. Long-term
outcomes of endoscopic vein harvesting after coronary artery bypass
grafting // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 147-153.
29. Deppe A.-C., Liakopoulus O.J., Choi Y.-H. et al. Endoscopic
vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27 789 patients // J. Surg. Res. 2013.
Vol. 180. P. 114-124.
30. Kirmani B.H., Barnard J.B., Mourad F. et al. Mid-term outcomes for endoscopic versus open vein harvest: a case control study //
J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5, N 44. URL: http://www.cardiotho-racicsurgery.org/content/5/1/44 (дата обращения: 04.08.2012).