Этапность профилактики хронизации послеоперационной боли
Резюме
Данный обзор литературы посвящен проблеме хронической послеоперационной боли. Освещены вопросы эпидемиологии хронической боли после хирургических вмешательств, основные факторы, способствующие хронизации боли, в частности травматичность хирургического
вмешательства, недостаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде и наличие болевого синдрома до операции. Рассматриваются вопросы современных подходов
послеоперационной аналгезии с акцентом на медикаментозную терапию. Обсуждаются вопросы использования нестероидных противовоспалительных препаратов в рамках мультимодального подхода послеоперационной аналгезии. Поднимается проблема необходимости
организации этапной противоболевой помощи пациентам хирургического профиля.
Ключевые слова:послеоперационная боль, острая послеоперационная боль, хроническая послеоперационная боль, обезболивание, мультимодальная аналгезия, нестероидные противовоспалительные препараты
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 77-84.
Статья поступила в редакцию: 07.11.2016. Принята в печать: 28.11.2016.
Проблема хронической
послеоперационной боли
Эта проблема актуальна и значима с медицинской и социально-экономической точек зрения.
Неуклонное увеличение числа хирургических вмешательств и объема оказываемой хирургической
помощи, а также расширение возможностей применения хирургических и интервенционных методов
лечения определяют необходимость ее динамического изучения.
Хроническая послеоперационная боль - это
боль, развившаяся после хирургической процедуры, длящаяся не менее 2 мес и не связанная с ранее
существующей болью или иными причинами [1, 2].
Хроническая послеоперационная боль формируется у каждого второго пациента после ампутации
нижней конечности, мастэктомии и постторакотомических вмешательств [3-5]. Ее распространенность
упациентов,перенесшихаортокоронарноешунтирование, составляет 1:2,5, тотальное эндопротезирование коленного сустава - 1:5, удаление паховой
грыжи - 1:6, кесарево сечение - 1:10 [6-9]. Данные
систематического обзора 40 эпидемиологических
исследований подтверждают, что 10% больных,
перенесших паховую герниорафию, в течение года
страдают от умеренной или сильной боли [10]. Проблема представляется еще более актуальной, если
учитывать количество ежегодно проведенных оперативных вмешательств подобного рода.
Многоцентровое исследование распространенности хронической послеоперационной боли среди 5130 пациентов клиник боли Великобритании
демонстрирует ее встречаемость с частотой 22,5%.
Занимая вторую позицию, хронический послеоперационный болевой синдром уступает только боли
при патологии опорно-двигательного аппарата
(34,2%). При этом на боли длительностью более
2 лет предъявляют жалобы 59% респондентов,
76% оценивают ее интенсивность как умеренную
или среднюю, а 44% пациентов отмечают значимую
дезадаптацию из-за боли [11].
В исследовании распространенности хрониче-
ской послеоперационной боли W.A. Macrae продемонстрировал прирост таких пациентов на 400 тыс.
новых случаев ежегодно в США [12]. Автор указывает, что хирургическое вмешательство является
единственной причиной формирования хронической боли в 20% случаев [2]. В недавнем докладе
(2012 г.) Комитета боли Института медицины США
указано, что более 116 млн американцев страдают
от хронической боли после перенесенного оперативного вмешательства [13]. В России крупномасштабных исследований распространенности хронической послеоперационной боли не проводилось.
В 2010 г. FDA была сформирована специальная
группа ACTION (Analgetic Clinical Trial Innovations,
Opportunities and Network), которая потребовала от научного сообщества и фармацевтических
компаний выполнить клинические исследования
по предотвращению развития хронической послеоперационной боли. Комитет ACTION разработал
рекомендации по реализации данного проекта
с целью предотвращения хронической послеоперационной боли. Клинические исследования должны
включать изучение пред-, интра-, ранних и поздних послеоперационных факторов, а также оценку эффективности терапии на каждом временном
интервале.
Анализ стоимости лечения одного пациента
с хронической болью в клинике боли Онтарио (Канада) составляет около 5000 долл. в год, а ежегодные затраты клиники, связанные с лечением
хронической послеоперационной боли варьируют
в диапазоне от 2,5 млн до 4,1 млн долл. Не менее
15% больных с тяжелыми формами хронической
послеоперационной боли инвалидизированы
и регулярно используют опиоиды в долгосрочной
перспективе [14]. Прямые и косвенные затраты,
учитывающие не только непосредственную стоимость лечения, но и потери вследствие утраты трудоспособности и социальных выплат, составляют
43 тыс. долл. в год на одного пациента c хронической послеоперационной болью [15].
Стоимость лечения хронической послеоперационной боли и степень дезадаптации пациентов
с данной патологией высоки, поэтому любые меры,
предпринимаемые по снижению риска ее формирования, имеют большое значение.
Причины формирования
хронической послеоперационной
боли
Среди основных факторов риска формирова-
ния хронической послеоперационной боли принято выделять интраоперационное повреждение
тканей и невральных структур, объем и технику
хирургического вмешательства, адекватность послеоперационного обезболивания, наличие предоперационной боли, повторные хирургические
вмешательства, молодой возраст, психологические
факторы и генетическую предрасположенность
[16, 17].
Наиболее важным из них является ноцицептивная стимуляция в периоперационном периоде.
Интенсивность боли после хирургического вмешательства, а также ее наличие в предоперационном
периоде ассоциируются с риском формирования
хронической послеоперационной боли [6, 9]. Травматичность оперативного вмешательства является
одним из важных предикторов ее развития. Так,
торакотомии сопряжены с большим повреждением
и чаще сопровождаются развитием хронического болевого синдрома [8]. Хирургические вмешательства в регионах с обширной невральной
иннервацией (грыжесечение, торакотомии) тоже
характеризуются более частым формированием
хронической боли в послеоперационном периоде.
Длительность операции (более 3 ч) также ассоциируется с риском формирования хронической
боли [18].
Для популяции характерно увеличение распространенности хронической боли с возрастом [19].
А процесс ее формирования у послеоперационных
больных имеет обратную закономерность. В проспективном исследовании формирования хронической послеоперационной боли у женщин, перенесших мастэктомию, ее частота снижается на 5% на каждый год увеличения возраста [20]. Эти данные согласуются с шотландским исследованием, где
выявлено снижение вероятности развития хронической боли после перенесенного грыжесечения
на 5% на каждый год увеличения возраста [21].
Корреляция между увеличением возраста и снижением рисков формирования хронической послеоперационной боли характерна и для пациентов
после торакотомий [17]. Тем не менее для пожилых
больных даже низкие дескрипторы болевых ощущений весьма значимы, поскольку они индуцируют
формирование послеоперационных соматических
осложнений.
Длительная иммобилизация, пребывание в вынужденном положении и отсутствие физической
активности в раннем послеоперационном периоде
также являются предикторами хронической боли.
Психологический дистресс, тревога, катастрофизация своего положения и страх перед предстоящим хирургическим лечением являются важными
компонентами развития хронической послеоперационной боли [22]. Генетические различия болевой чувствительности, определяя характер болевой
прецепции, влияют на формирование хронической
боли в послеоперационном периоде [23].
Проблема лечения пациентов с хронической
послеоперационной болью определяется не только сложностью патофизиологических процессов,
лежащих в основе ее формирования, но и отсутствием эффективной организации и преемственности противоболевой помощи таким больным. Боль
у пациентов амбулаторного звена, после перенесенных сложных хирургических вмешательств,
к сожалению, зачастую недооценивается специалистами и рассматривается как естественная
реакция. Отсутствие протоколов ведения таких
больных врачами первичного звена обусловливают
недостаточно эффективную помощь, нецелесоо-
бразное использование анальгетиков с развитием
их побочных эффектов и поддержание паттерна
хронической боли.
Методы обезболивания и место нестероидных
противовоспалительных
препаратов в лечении острой
послеоперационной боли
Адекватная терапия послеоперационной боли
в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование боли после операции не только уменьшает
страдания пациента, снижает частоту послеоперационных осложнений и ускоряет реабилитацию, но
и препятствует формированию хронической послеоперационной боли. Неадекватное обезболивание
в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройства дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек,
а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие
выздоровление пациентов после хирургического
вмешательства.
Послеоперационная боль может включать не
только ноцицептивный (соматический или висцеральный), но и нейропатический компоненты,
и каждый из них требует определенных методов
воздействия. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных
уровнях его распространения обоснована и требует тщательной оценки источника и характера боли
в сочетании с соответствующим выбором метода
лечения боли для каждого пациента.
В течение последних двух столетий морфин был
самым востребованным препаратом для лечения
острой послеоперационной боли. Современные достижения в области анестезии и аналгезии трансформировали этот подход к управлению болью.
На сегодняшний день понимание патофизиологии
боли требует идентификации оптимального плана
лечения, сочетающего в себе несколько терапевтических методик, позволяющих оптимизировать
процесс восстановления после хирургического
вмешательства. Такой сбалансированный подход
к обезболиванию, известный как мультимодальная аналгезия, предусматривает использование
комбинации опиоидных и неопиоидных анальгетиков, которые воздействуют на различные звенья
центральной и периферической нервной системы
с целью предотвращения послеоперационного
болевого синдрома, развивающегося по окончании защитного действия интраоперационной
анестезии, и поддержания адекватного послеоперационного обезболивания [24]. Основными компонентами мультимодальной аналгезии являются
нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), парацетамол, адъювантные анальгетики
и различные варианты методов регионарной аналгезии. Рабочая группа по лечению острой боли
Американской ассоциации анестезиологов (ASA)
рекомендует более широкое применение мультимодальных схем, что позволяет улучшить качество
обезболивания, снизить дозы опиоидов и ограничить нежелательные эффекты всех компонентов
аналгезии [25].
В соответствии с современными тенденциями российские ученые активно разрабатывают
и внедряют в клиническую практику эффективные схемы мультимодальной аналгезии для
различных типов хирургических вмешательств
[14, 24, 26-31], и проблема обезболивания
в раннем послеоперационном периоде достаточно успешно решается врачами-анестезиологами.
Дальнейшая же реабилитация послеоперационных больных вызывает значительные затруднения. После перевода пациента из реанимационного в хирургическое отделение оказанием противоболевой
помощи занимаются хирурги, которые не имеют соответствующих стандартизированных протоколов
лечения и клинических рекомендаций. Отсутствие
службы лечения боли в большинстве хирургических клиник России определяет нецелесообразное
использование опиоидов и НПВП с формированием
серьезных побочных эффектов и замедлением процесса послеоперационной реабилитации больных.
Междисциплинарный подход к решению проблемы послеоперационной боли доказал не только
свою клиническую эффективность, но и экономическую целесообразность во многих странах мира.
Формирование междисциплинарных программ
управления болью предусматривает дооперационное выявление факторов риска высоких дескрипторов боли и предикторов ее хронизации, выбор оптимальных программ мультимодальной аналгезии
в раннем послеоперационном периоде, адекватного
обезболивания при переводе из реанимационного
в хирургическое отделение и дальнейшую программу реабилитации на этапе амбулаторного наблюдения. В клинике боли Онтарио (Канада) для решения проблемы хронической послеоперационной
боли в клиническую практику внедрена программа
управления транзиторной болью (Transitional Pain
Service), которая предусматривает наблюдение пациента от момента поступления в клинику до его
полной реабилитации в амбулаторных условиях.
Основные задачи этой программы - своевременное выявление факторов риска формирования
хронической послеоперационной боли, адекватное периоперационное обезболивание, а также
сбалансированная медикаментозная, физическая
и психологическая реабилитация, направленная
на уменьшение использования опиоидов и трансформацию острой боли в хроническую. Подобный
подход позволяет не только добиваться более
успешного периоперационного обезболивания, но
и уменьшить частоту формирования хронической
боли и выхода на инвалидность, а также улучшить
качество жизни [32].
В специализированных отделениях широкое
применение находят методы электроаналгезии,
акупунктуры, суггестивных способов аналгезии
и их сочетание.
Успех обезболивания в периоперационном
периоде во многом зависит от степени информированности пациентов и его доверия врачу. Основным методом формирования контакта с больным является беседа с ним о его болезни, в ходе
которой хирург может узнать о том, какие надежды
связывает больной с предстоящей операцией и выздоровлением. Специалист в ходе такой беседы
должен сообщить пациенту о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом
в связи с предстоящей операцией, подготавливая
столь необходимое сотрудничество в рамках когнитивно-поведенческой терапии. В исследовании
322 пациентов хирургического профиля чтение
иллюстрированного буклета о боли пациентом до
операции улучшало его психологическое состояние
и позволяло стандартизировать обмен информацией между пациентом и врачом по поводу боли
и обезболивания [33]. Цели когнитивно-поведенческой терапии - изменить ошибочный образ мышления пациента в отношении ожидания и переживания боли и обучить его навыкам, необходимым
для ее преодоления.
Наиболее широко используются для борьбы
с болью НПВП [25, 34, 35]. Целесообразное их применение на всех этапах лечения послеоперационной боли не только повышает его эффективность,
но и препятствует хронизации болевого синдрома.
Аналгетический эффект НПВП обусловлен подавлением синтеза провоспалительных простаглан-
динов из арахидоновой кислоты путем ингибирования активности фермента циклооксигеназы-2
(ЦОГ-2) [36]. Предотвращение синтеза простагландинов в зоне повреждения и в спинном мозге
посредством использования НПВП предотвращает
эффекты центральной и периферической сенсибилизации у пациентов в послеоперационном периоде [37]. НПВП подавляют активность провоспалительных факторов, снижая агрегацию тромбоцитов,
уменьшая проницаемость капилляров, стабилизируя лизосомальные мембраны, тормозя синтез или
инактивируя медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы
комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы). Однако неселективные НПВП наряду с угнетением ЦОГ-2 ингибируют
активность ЦОГ-1 с последующим нарушением синтеза простагландинов, обеспечивающих функционирование желудочно-кишечного тракта и почек,
а также гемореологические свойства крови.
В этой связи поиск фармакологически активных
веществ, избирательно блокирующих активность
ЦОГ-2 для снижения негативного влияния НПВП
на слизистую желудочно-кишечного тракта, почки
и тромбоциты, привел к созданию класса препаратов в структуре НПВП - селективных ингибиторов
ЦОГ-2 (коксибов). Специфичность ингибирования
ЦОГ-2 относительна, она определяется соотношением селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2.
В метаанализе 52 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 4893 пациентов для определения эффективности НПВП,
селективных ингибиторов ЦОГ-2 и ацетаминофена при их использовании с опиоидами в составе
мультимодальной аналгезии у пациентов в раннем
послеоперационном периоде была доказана их эффективность. Отмечено снижение количества
используемых опиоидов на 40% при использова-
нии НПВП, на 25% - при применении селективных
ингибиторов ЦОГ-2 и на 20% при обезболивании
с ацетаминофеном во всех исследуемых группах
(по сравнению с группой контроля, где использовали только морфин). При этом НПВП обеспечивали более выраженное аналгетическое действие
и уменьшали частоту возникновения тошноты,
рвоты и седативных эффектов, но повышали риск
возникновения кровотечений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в свою очередь повышали частоту
развития почечной недостаточности у кардиологических больных [34].
Систематические обзоры эффективности применения НПВП для лечения послеоперационной боли свидетельствуют об их эффективности,
сравнимой с обезболиванием при использовании
опиоидов. Систематический обзор, проведенный
бельгийскими учеными, демонстрирует снижение
потребления опиоидов на 20-50% и улучшение качества аналгезии при включении в схему послеоперационного лечения боли НПВП [35]. В недавнем
исследовании (2012 г.) В.В. Никода демонстрирует
аналогичные результаты - снижение количества
опиоидов на 30-50% для достижения адекватного
послеоперационного обезболивания при применении НПВП [28]. Эффективность мультимодальной
послеоперационной аналгезии с использованием
опиоидов, кетопрофена и нефопама изучали
А.А. Еременко и соавт. (2014) в 6 группах кардиохирургических пациентов, различавшихся по комбинации препаратов и способу введения нефопама.
Оптимальный эффект обезболивания достигнут
в группе больных, получавших кетопрофен и нефопам (потребность в опиоидах в этой группе была
в 5 раз ниже группы изолированной опиоидной
аналгезии) [27]. НПВП в лечении послеоперационной боли являются препаратами патогенетической
направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков), поскольку хирургическое вмешательство
всегда сопровождается воспалением травмированных тканей.
Возможности применения
кеторолака в лечении острой
послеоперационной боли
Из НПВП, имеющих форму для парентерального
введения (что очень важно в условиях отделения
анестезиологии и реанимации), для лечения острой
послеоперационной боли наибольшее применение
находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен,
включенные во все европейские рекомендации
и протоколы послеоперационного обезболивания. Только 2 инъекционных препарата (кеторолак
и ибупрофен) одобрены для использования в Соединенных Штатах, и лишь кеторолак разрешен
Food Drug Administration (FDA) для применения
в педиатрической практике [38].
Кеторолак характеризуется более выраженным соотношением аналгетического эффекта
к противовоспалительному: в сравнении с напроксеном аналгетический эффект кеторолака
был мощнее в 50 раз, а противовоспалительный -
в 3 раза [39].
Эффективность его обезболивающего эффекта сопоставима с наркотическими анальгетиками.
Так, в двойном слепом РКИ T.H. Rainer сравнивал
аналгетическое действие при внутривенном введении 10-30 мг кеторолака и 5-15 мг морфина
(суммарная доза зависела от выраженности боли)
у 148 больных с острой травмой. Интенсивность
боли оценивали каждые 30 мин в первые 1,5 ч после
введения препарата и спустя 6 ч. Авторы сделали
вывод, что кеторолак оказался эффективнее, действие его было продолжительнее, а число побочных
эффектов меньше, чем у морфина [40]. Кеторолак
обладает мощным опиоидсберегающим эффек-
том и эффективно используется в схемах мультимодальной аналгезии. В двойном слепом РКИ
G.K. Chow и соавт. изучали его эффективность после лапароскопических урологических операций.
Доказано, что использование 15-30 мг кеторолака до 4 раз в сутки позволяет в 2 раза сократить
потребность в морфине [41]. Его опиоидсберегающий эффект продемонстрирован в исследованиях при обезболивании после ортопедической
хирургии [42] и полостных операций (колоректальная резекция) [43], а также в результате проведенного в 2012 г. метаанализа 13 РКИ с участием
782 пациентов [44].
Наиболее важной работой, посвященной изучению переносимости короткого курса кеторолака, является проспективное рандомизированное
мультицентровое исследование его применения
для купирования послеоперационной боли [45].
В этом общеевропейском исследовании участвовало 11 245 пациентов из 49 госпиталей Бельгии,
Финляндии, Ирландии, Италии, Португалии, Испании Швейцарии и Великобритании. Оценивали нежелательные эффекты кеторолака, используемого
в качестве анальгетика после "больших" хирур-
гических операций, в том числе абдоминальных
и кардиохирургических. Оценивали риск смертельных исходов, кровотечения из места вмешательства
и желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности и аллергических реакций
в сравнении с диклофенаком или кетопрофеном.
Это исследование позволило утверждать, что короткий курс лечения кеторолаком очень редко сопровождается серьезными побочными эффектами,
и они возникают не чаще, чем на фоне приема других НПВП.
Таким образом, кеторолак (Кеторол) является
эффективным препаратом для лечения послеоперационной боли. Обладая выраженным аналгетическим
эффектом, он может быть использован в составе
мультимодальной аналгезии и позволяет уменьшить
количество применяемых опиоидов, не только повышая эффективность аналгезии, но и уменьшая вы-
раженность побочных эффектов опиоидных анальгетиков. Применение кеторолака коротким курсом
у пациентов в раннем периоде после хирургического
вмешательства редко сопровождается серьезными
побочными эффектами, причем частота их возникновения не превышает аналогичную у других НПВП.
Резюмируя можно сказать, что на сегодняшний
день очевидна необходимость создания адекватной противоболевой службы пациентам с хронической послеоперационной болью. Проблема
диктует не только создание мультидисциплинарных
программ реабилитации хирургических пациентов
на каждом этапе лечения, но и решения комплекса проблем, которые заключаются в реализации
ряда научно-методологических, образовательных
и организационных задач. Подобная форма оказания помощи доказала свою медицинскую и финансовую состоятельность в большинстве развитых
стран мира.
Литература
1. Macrae W.A, Davies H.T. Chronic postsurgical pain //
Epidemiology of Pain / eds I.K. Crombie, S. Linton, P. Croft,
M. Von Korff et al. Seattle : IASP Press, 1999. P. 125-142.
2. Macrae W.A. Chronic pain after surgery // Br. J. Anaesth.
2001. Vol. 87. P. 88-98.
3. Nikolajsen L., Finnerup N.B., Kramp S. et al. A randomized
study of the effects of gabapentin on postamputation pain //
Anesthesiology. 2006. Vol. 105. P. 1008-1015.
4. Gartner R., Jensen M.B., Nielsen J. et al. Prevalence of and
factors associated with persistent pain following breast cancer
surgery // JAMA. 2009. Vol. 302. P. 1985-1992.
5. Bayman E.O., Brennan T.J. Incidence and severity of chronic
pain at 3 and 6 months after thoracotomy: meta-Analyses // J. Pain.
2014. Vol. 15. P. 887-897.
6. Bruce J., Drury N., Poobalan A.S. et al. The prevalence
of chronic chest and leg pain following cardiac surgery: a historical
cohort study // Pain. 2003. Vol. 104. P. 265-273.
7. Lewis G.N., Rice D.A., McNair P.J., Kluger M. Predictors
of persistent pain after total knee arthroplasty: a systematic review
and meta-analysis // Br. J. Anaesth. 2015. Vol. 114. P. 551-561.
8. McCormack K., Scott N.W., Go P.M. et al. Hernia Trialists
Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for
inguinal hernia repair // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 1.
CD001785.
9. Nikolajsen L., Sorensen H.C., Jensen T.S., Kehlet H. Chronic
pain following Caesarean section // Acta Anaeth. Scand. 2004.
Vol. 48. P. 111-116.
10. Poobalan A.S., Bruce J., Smith W.C. et al. A review
of chronic pain after inguinal herniorrhaphy // Clin. J. Pain. 2003.
Vol. 19, N 1. P. 48-54.
11. Crombie I.K., Davies H.T., Macrae W.A. Cut and thrust:
Antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic
pain clinic // Pain. 1998. Vol. 76, N 1-2. P. 167-171.
12. Macrae W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on //
Br. J. Anaesth. 2008. Vol. 101. P. 77-86.
13. Pizzo P.A., Clark N.M. Alleviating suffering 101 - pain relief
in the United States // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. P. 197-
199.
14. Huang A., Azam A., Sega S. et al. Chronic postsurgical
pain and persistent opioid use following surgery: the need for a transitional pain service // Pain Manage. 2016. Vol. 6, N 5.
P. 435-443.
15. Parsons B., Schaefer C., Mann R. et al. Economic and
humanistic burden of post-trauma and post-surgical neuropathic
pain among adults in the United States // J. Pain Res. 2013.
Vol. 6. P. 459-469.
16. Katz J., Seltzer Z. Transition from acute to chronic
postsurgical pain: risk factors and protective factors // Expert Rev.
Neurother. 2009. Vol. 9. P. 723-744.
17. Maguire M.F., Latter J.A., Mahajan R. et al. A study exploring
the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic
surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 29. P. 873-879.
18. Peters M.L., Sommer M., de Rijke J.M. et al. Somatic and
psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after
surgical intervention // Ann. Surg. 2007. Vol. 245. P. 487-494.
19. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В. и др.
Эпидемиология боли: кросс-секционное исследование распространенности различных типов болевых синдромов у пациентов
отделения терапии боли // Рос. журн. боли. 2015. No 3-4 (45).
С. 41-47.
20. Poleshuck E.L., Katz J., Andrus C.H. et al. Risk factors for
chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study //
J. Pain. 2006. Vol. 7, N 9. P. 626-634.
21. Poobalan A.S., Bruce J., King P.M. et al. Chronic pain and
quality of life following open inguinal hernia repair // Br. J. Surg.
2001. Vol. 88, N 8. P. 1122-1126.
22. Forsythe M.E., Dunbar M.J., Hennigar A.W. et al. Prospective
relation between catastrophising and residual pain following knee
arthoplasty: two-year follow-up // Pain Res. Manage. 2008. Vol. 13,
N 4. P. 335-341.
23. Clarke H., Katz J., Flor H. et al. Genetics of chronic post-surgical pain: a crucial step toward personal pain medicine // Can.
J. Anesth. 2014. Vol. 62. P. 294-303.
24. Овечкин А.М. Неопиоидная послеоперационная анальгезия: современные возможности и перспективы // Анест. и реаниматол. 2015. Т. 60, No 4. С. 90-91.
25. Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Wu C.L. et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the
American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia // J. Pain. 2016. Vol. 17.
P. 131-274.
26. Николаев А.П., Никода В.В., Светлов В.А. Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов
с нейропатической болью // Анест. и реаниматол. 2008. No 5.
С. 99-103.
27. Еременко А.А., Сорокина Л.С. Послеоперационное обезболивание с использованием нефопама и кетопрофена у кардиохирургических больных // Регионар. анестезия и лечение острой
боли. 2014. Т. 8. No 3. С. 26-32.
28. Никода В.В. Лорноксикам: эффективность и безопасность применения в клинической практике // Фарматека. 2013.
No 13 (266). С. 33-40.
29. Овечкин А.М., Ефременко И.В. Фармакотерапия острой
послеоперационной боли, основанная на применении препаратов, воздействующих на NMDA-рецепторный комплекс // Анест.
и реаниматол. 2013. No 3. С. 63-69.
30. Цибуляк В.Н., Лувсан Г., Загорулько О.И. Двадцать пять
лет акупунктуры в хирургической клинике // Рефлексотерапия.
2000. No 2. С. 1-12.
31. Петровский Б.В., Бунятян А.А., Цибуляк В.Н. Состояние
и перспективы лечения болевого синдрома // Вестн. АМН СССР.
1980. No 9. С. 63-66.
32. Katz J., Weinrib A., Fashler S.R. et al. The Toronto General
Hospital Transitional Pain Service: development and implementation
of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical
pain // J. Pain Res. 2015. Vol. 8. P. 695-702.
33. Cheung A., Finegan B.A., Torok-Both C. et al. J. A patient
information booklet about anesthesiology improves preoperative
patient education // Can. J. Anaesth. 2007. Vol. 54, N 5. P. 355-360.
34. Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal
analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs,
or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled
analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials // Anesthesiology. 2005. Vol. 103,
N 6. P. 1296-1304.
35. Joris J. Efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs in
postoperative pain // Acta Anaesth. Belg. 1996. Vol. 47. P. 115-123.
36. Vardeh D., Wang D., Costigan M. et al. COX2 in CNS neural
cells mediates mechanical inflammatory pain hypersensitivity in mice // J. Clin. Invest. 2009. Vol. 119, N 2. P. 287-294.
37. Golan D.E. Principles of Pharmacology: The Pathophysi-
ologic Basis of Drug Therapy. 2nd ed. Baltimore, MD : Lippincott, Williams and Wilkins; 2008. 985 p.
38. Toradol prescribing information. URL: http://www.drugs.com/pro/ketorolac-tromethamine.html. (date of access: March
14, 2011); Intravenous ibuprofen (Caldolor) prescribing information. URL: http://www.caldolor.com/pdfs/Caldolor_Full_Prescribing_Information.pdf. (date of access: March 24, 2011).
39. Spickler W. Ketorolac (Toradol): a new analgesic or an old
NSAID? // CMAJ. 1993. Vol. 148, N 10. P. 1693-1695.
40. Rainer T.H. Cost effectiveness analysis of intravenous
ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double
blind randomised controlled trial // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 1247-
1251.
41. Chow G.K., Fabrizio M., Steer T. et al. Prospective double-blend study of effect of ketorolac administration after laparoscopic
urologic surgery // J. Endourol. 2001. Vol. 15. P. 171-174.
42. Ratan A., El-Moalem H.E., Gan T.J. Comparison of the
morphine-sparing effects of diclofenac sodium and ketorolac
tromethamine after major orthopedic surgery // J. Clin. Anesth.
2002. Vol. 14. P. 187-192.
43. Chen J., Wu G., Mok M. et al. Effect of adding ketorolac to
intravenous morphine patient-controlled analgesia on bowel function
in colorectal surgery patients - a prospective, randomized, double-
blind study // Acta Anaesth. Scand. 2005. Vol. 49. P. 546-551.
44. De Oliveira G., Agarwal D., Benzon H. Perioperative single
dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis
of randomized trials // Anesth. Analg. 2012. Vol. 114, N 2. P. 424-433.
45. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac,
and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery //
Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88, N 2. P. 227-233.